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TUhjnbcbe - 2022/12/25 23:41:00
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首次明确参保人员个人义务、定期向社会公开医保基金情况、建立定点医药机构与人员等信用管理制度……年5月1日起,《医疗保障基金使用监督管理条例》将正式施行。

这是我国医疗保障领域的首部行*法规,明确为老百姓的“看病钱”划清不能触碰的“红线”,为整个医保制度步入法治化奠定了第一块基石。哪些条款与你有关?记者采访了医保专家与业内人士。

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首次具体明确参保人义务

条例亮点之一是首次具体明确参保人员的义务。

“参保人员的行为直接影响医保基金的安全与效益。”国家医疗保障局副局长施子海表示,因此条例要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药,按照规定享受医疗保障待遇。

如果个人以骗取医保基金为目的,采取将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医保待遇的机会专卖药品等方式,骗取医保基金,将暂停其医疗费用联网结算3至12个月,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

此外,对于涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的参保人员,其医疗费用联网结算可以被暂停,而暂停联网结算期间发生的医疗费用,将由参保人员全额垫付。

值得注意的是,条例明确应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,并将日常监督检查结果、行*处罚结果等情况纳入全国信用信息平台等,按照国家有关规定实施惩戒。

中山大学公共卫生学院教授*奕祥表示,要求个人守信,实际上就是从法律角度要求全社会共同参与。

向骗保*瘤“亮剑”势在必行

“医保基金监管形势一直比较严峻。”施子海说,医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发。

据施子海介绍,年,60余万家定点医药机构被检查,40余万家违法违规违约定点医药机构被处理,.1亿元医保基金被追回。一半以上的定点医药机构曾在不同程度上存在基金使用问题。

“我国医保领域的法制建设滞后,医保基金使用监管缺乏具体*策规制。”中国社会保障学会会长郑功成认为,违规违法使用医保基金不仅造成基金流失,也导致了医保待遇的不公,是影响医保制度健康持续发展的“*瘤”。

为避免医保基金成为新的“唐僧肉”,条例明确包括医疗保障行*部门、医疗保障经办机构、定点医药机构等基金使用主体责任,并细化医保基金使用、监督管理与主体法律责任。

如医疗保障经办机构应当定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。如定点医药机构骗取医保基金支出,由医疗保障行*部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并规定相应的定量处罚,包括解除服务协议、吊销执业资格等。

“条例为有效实施医保基金使用监管提供了基本依据。”郑功成说,这是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志,将正式开启医保基金管理的法治之门。

多方联手让监管“长牙齿”

值得

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