王奕婷
习近平总书记指出，“人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵”。医疗保障事关千家万户，涉及众多利益主体，基金的有限性与健康需求的无限性矛盾突出，医患保三方关系交错复杂，是与时俱进全面深化改革的“硬骨头”和“深水区”，而医保支付方式改革则是医疗保障制度改革的“牛鼻子”。从医保支付方式改革的实际出发，应多措并举，积极推动医保支付方式改革。
以坚持医保基金总额预算管理为前提。基本医疗保险制度是国家和社会的基础性职能，维护医保基金收支平衡，确保基金保障的稳定可持续是医保管理的安全底线。医保支付制度改革必须以医保基金预算管理为基础和前提，逐步完善总额控制机制，逐步提高总额控制指标制定的科学性。在应用中，总额预算的形式可以有分类预算，也可以有地区、机构预算等多种形式，方法可以引入点数法、大数据分析等等，目标不是控制费用增长，而是强调有序和适度的费用增长，要逐步建立公开透明、医保参与的医疗机构之间的协商与动态调整机制。
明确以按病种付费为主的多元复合式支付方式为重点。现阶段医保支付方式改革是实施以按病种付费为主的，适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，可以有效缓解临床特异性和统计分析的平均性之间的矛盾，既能满足临床需要，也能使医疗机构的医疗行为和产出透明化和可比较；对长期、慢性病住院医疗服务主要按床日付费；对基层医疗服务，主要按人头付费，通过结余留用的机制来促进基层医疗机构加强健康管理，控制医疗费用。各种付费方式都有优缺点，只有以问题为导向渐进改革，才能探索出符合各种医疗服务特点、适合本地现实的多元复合型支付方式。
以运用科学合理的技术和方法为基础。目前我国正开展按疾病诊断相关分组付费（DRG）试点和区域点数法总额预算和按病种分值付费试点（DIP），充分体现了大数据与医保信息化建设在医保支付方式改革中的重要作用。大数据分析是重要的技术和方法，要求医疗机构和医保数据标准、规范，要求建立全省统一规范的医疗保障信息系统。要在加强医保信息系统建设的基础上，充分运用大数据技术手段，实现医疗服务行为的可追溯，将参保人的健康数据与医保支付方式进行有效关联，积极推动医疗、医保信息共享，实现互通和整合，有效解决医疗机构和医保经办机构之间信息不对称的问题。
以建立合理的激励与约束机制为保障。“控费”和“保质”是支付方式改革的根本任务，要通过合理的激励和约束相结合，实现费用控制和质量保障的平衡。医保支付方式改革要在医保经办机构与医疗机构之间充分协商的基础上，进一步提高支付制度相关指标体系制定的科学性、合理性，探索合理留用的激励约束机制。要建立科学的医疗服务质量评估体系，结合本地区医保经办部门、定点医疗机构、参保人的实际情况，通过全方位、多维度反馈医疗服务质量及定点医疗机构管理情况进行综合评价，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运营。同时，进一步加强医疗服务监管，全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算全口径全流程审核，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，促进医疗机构强化医务人员管理。
以提升医保现代化治理能力为目标。医保支付方式改革一方面促进医疗机构精细化管理，另一方面也对医保现代化治理提出了新要求。完善科学合理的医保支付方式，形成以市场竞争和价值创新为依据的支付体系，有利于平衡基金的收支状况、提升基金的支付能力、满足参保人基本医疗需求，引导医疗机构合理的使用医疗资源；有利于建立和完善与医疗机构的协商谈判机制，及时掌握供需双方合理诉求，充分调动医疗机构积极性；有利于完善医保信息系统建设，建立更加智能的信息化支撑体系，促进医疗机构和医保部门之间的信息共享；有利于进一步加强医保经办能力，持续推进医保治理创新，促进医保经办机构与医疗机构之间的双向互动。
在深化医保制度改革的背景下，充分利用大数据分析与信息化手段，建立科学合理的费用支付标准，健全适宜的监督管理机制，完善医疗服务体系，优化医疗资源配置，规范医疗服务行为，逐步建立与经济发展水平和医保支付能力相适应的医保支付方式，将进一步提高医保现代化治理能力，充分发挥医保在新医改中的基础性作用，推进医药卫生体制改革向纵深发展。
（作者单位：湖南财*经济学院财*金融学院）
原载《湖南日报》（年11月1日4版）
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