TUhjnbcbe - 2022/5/6 13:25:00
点击上方“中国社会保障学会”可以订阅按语：医保个人账户改革一直是社会各界争论的热点。“改进个人账户，开展门诊费用统筹”被写入“十三五”规划纲要。医保个人账户发挥了哪些作用？存在的问题如何解决？日前，中国社会保障学会常务理事、中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临接受《中国劳动保障报》采访，就此话题发表观点。新闻中心现转载在此，与读者共享。“统账结合”符合国情、民情记者：我国职工基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合的方式。“统账结合”建立的背景和原因是什么？仇雨临：回答这个问题，首先要回溯到上世纪80年代。随着改革开放的不断深入，一方面，人们生活水平不断提高，对医疗服务的需求迅速增长；另一方面，建立在计划经济基础之上的公费、劳保医疗制度赖以存在的公有制经济基础逐步松动，市场竞争、人口流动、就业形势的多样化逐步加剧。在当时的背景下，无论是财*供养的公费医疗，还是企业供养的劳保医疗均不堪负重，迫切需要进行制度改革，以适应新的经济社会发展环境。由于原制度设计的覆盖范围主要为企业职工，因此，筹资原则为国家、企业、个人三方共同负担。部分率先开展试点地区，为了调动各方积极性，减少改革阻力，设计了通过个人账户记录个人缴费，并将单位或企业缴费的一部分划入个人账户的做法，以期达到增强费用节约意识、抑制医疗费用过快增长的目的。在历史发展过程中，逐渐形成了“统账结合”型基本医疗保险制度。年，*的十四届三中全会，明确提出了职工医疗费用由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合的基本原则。年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式从一系列技术细节层面，确定了“统账结合”型城镇职工基本医疗保险的制度格局。所谓“统账结合”，就是将基本医疗保险制度所筹集起来的基金，分成社会统筹基金和个人账户基金，并将二者结合起来共同配合使用。按通常的理论解释，社会统筹基金用来共济互助，主要保障职工的大额医疗风险，确保公平；个人账户有利于调动个人缴费的积极性和费用节约意识，同时形成一定的基金积累，解决门诊小病，体现效率。这就是当时的改革初衷。当然，这样的改革，在理论上，是因为学习借鉴国外现收现付制和基金积累制两种基本的社会保障*策工具，择二者优势共同发挥作用，也被解读为具有中国特色的制度创新。应该说，建立“统账结合”基本医疗保险制度，符合当时的国情和民情。年至年，全国职工医疗费用年均增速高达19%，远超当时的财*收入及公有经济的发展增速。原有制度既不公平，效率也低。改革原有制度，通过个人缴费以及医疗费用的分担机制，降低财*负担、减少企业包袱，实行医疗保障基金社会统筹、建立新型社会化医疗保障制度成为大势所趋。“统账结合”的制度创新，顺利实现了原机关事业单位“公费医疗”、企业“劳保医疗”制度向更具公平性、更有效率的社会医疗保险制度转型，功不可没。个人账户调动个人积极性，培养缴费意识记者：如何看待我国职工基本医疗保险制度中个人账户所发挥的作用？仇雨临：首先，个人账户制度的存在，减少了制度改革的阻力。在改革进程中，正是因为个人账户制度的存在，新增的个人缴费进入了个人账户，还有大约30%的单位缴费划入个人账户，得到参保人的普遍支持和接受，而且由于改革红利的影响，由原来的单位或企业统筹转向社会统筹，改革后人们的医疗待遇没有降低。特别是对于那些经营困难企业，原有的企业保险制度已经无法保障职工和退休人员的医保待遇，参加基本医保后就医费用反而得以保障。其次，个人账户制度的设立，强化了个人缴费意识，维护了个人利益。上世纪90年代医疗保障制度改革，建立医疗保险个人账户，其目标之一就是培育职工的个人缴费意识。自年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，正式在全国推广建立社会化的基本医疗保险制度以来，除部分灵活就业人员、单建统筹的行业职工外，绝大多数职工均拥有医疗保险个人账户，已覆盖近3亿职工群体。社会保险的基本原则之一就是参保人缴费，我国城镇职工基本医保制度不仅规定个人缴费，而且个人账户归个人使用，更体现了对个人利益的维护。最后，个人账户制度的运行，一定程度上起到了控费的作用。由“公费”“劳保”医疗向社会医疗保险制度的转变，除了向个人账户注资、关联个人缴费外，大多数地区将个人账户的积累，前置于获取社会统筹保障待遇之前，以“通道式”待遇保障措施关联整个医疗费用，一定程度上达到了增强参保者费用节约意识、抑制医疗费用过快增长的目的。新世纪之初，不少制度转轨过程的评估报告显示，“统账结合”型社会医疗保险制度相比改革之前，不仅人群之间待遇保障的公平性大为提高，而且人均门诊、住院医疗卫生费用也比改革之前有所降低。个人账户的分担机制，发挥了参保人员个人账户资金积累、节约医疗费用的关键作用，也就是我们常说的，达到了兼顾“公平”和“效率”的目标。简单取消个账无异于“懒*”记者：医保个人账户运行中出现了哪些问题？仇雨临：虽然个人账户制度发挥了上述重要作用，但是“统账结合”的制度模式运行至今，也存在不少问题。梳理起来，在理论上，主要是讲个人账户没有发挥互助共济的作用，且分流了有限的保障资金。在实践层面，主要是讲个人账户的管理难度大、成本高。有分析认为，个人账户资金积累的规模小，事实上也难以真正发挥应对疾病时医疗保障作用。我个人认为，上述论断均有待商榷。正确看待这些问题，必须回到改革的出发点。这些问题，既不是个人账户的关键问题，也不是个人账户制度单方面的问题。简单地取消个人账户无异于“懒*”，正确地解决个人账户制度的问题，使其更好地发挥积极作用才是关键。个人账户制度的功能和目标，主要是增强参保者的缴费、节约和积累意识，个人账户本来就没有互助共济作用。至于管理成本，该制度已经运行了十余年，基础设施、信息系统早已建设完成，管理成本并不高。在我看来，职工医保个人账户主要问题及其解决办法有以下3点：第一，随着人口老龄化的加剧，制度内参保者年龄结构偏高，导致按原有*策比例划入个人账户的实际金额不断攀升。按照原来统账结合的医保制度设计，随着老龄人口增加，必然导致划入老年人个人账户基金增多，加大社会统筹基金支出风险。且个人账户的结余过多，也影响了整个医保资金的使用效率。这一点可以通过从宏观上调控个人账户的规模予以调整，逐步缩小个人账户，比如降低个人账户的缴费比例等。第二，单位缴费划入个人账户*策不合理。单位缴费划入个人账户的初始动机，主要为了改革的平稳过渡，减少改革阻力。该*策运行十余年，早已实现平稳过渡，人们的缴费意识、观念早已树立，*策窗口期已过时。是时候逐步缩小或取消单位缴费划入个人账户的时候了。这样一举可以使近30%的账户资金回流社会统筹基金，提高统筹基金的规模和使用效率。第三，企业职工的个人账户制度缺乏吸引力。个人账户的功能定位主要用于支付门诊费以及在药店购药，这本身并没有什么大问题。因为普通企业职工的个人账户里的钱，本来就是职工本人的工资。从所有权上来讲，他拿来干什么都可以，无可厚非。确实存在一些人不珍惜个人账户资金、乱花乱用的现象，但这主要是因为*策强制扣下的钱，放在医保卡里“贬值”，参保者个人觉得不划算。如果能做到让它保值增值，这一现象就会大大减少。记者：我国应该如何完善医保个人账户？仇雨临：个人账户的存在，有其历史作用和现实合理性，核心意义是保障参保人的就医需求，调动参保者的缴费、节约和积累意识。我的完善建议是：一是逐步缩小个人账户，比如降低个人账户的比例；二是逐步降低直至停止单位缴费划入个人账户，明确个人账户资金的产权属性，使其与社会统筹账户的资金分开运行；三是提高个人账户的记账利息，提高个人账户制度的吸引力，更好地保障职工个人账户资金的权益；四是进一步扩展和完善个人账户功能，比如实行个人账户的门诊待遇家庭统筹，允许个人账户可以用于更多与健康相关的领域。
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