福建生物工程职业技术学院（福州）陈榕芳林瑾文卢庆梁
近年来，国家相继出台医养结合养老*策文件，从《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔〕35号）、《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔〕40号）、《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔〕84号）到*的十九大报告明确指出：“推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”医疗和养老资源整合的医养结合型养老渐成我国发展养老事业指导方向。全国各省市区陆续开展医养结合模式探索，本文基于近年来相关调研研究资料，探讨福建省养老机构开展健康管理服务的可行性及对策。
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福建省养老服务发展基本情况
1.1老龄化进程：福建省统计年鉴显示，年末60岁及以上老年人口占比13.41%，65岁及以上人口占比8.45％；年末60岁及以上老年人口占比13.73%，65岁及以上人口占比8.60％；年末60岁及以上老年人口占比14.18%，65岁及以上人口占比8.80%[1]。-福建省主要年份年末常住老年人口变化见表1。年末全省常住人口万人，其中65岁及以上人口.7万人，占比9.0%[2]。中国老年科研中心预测年福建省老年人口占总人口数达15.02％，达到万人[3]。可以看出，全省人口老龄化加剧，老年人数量上升。
1.2养老服务业发展：－福建省养老机构床位数及社区服务中心个数见表2。福建省国民经济和社会发展统计公报显示[2]，全省建立各类社区服务机构已达5个。年至年间我省每年每千名老年人拥有床位数都达到30张以上，基本满足年颁布的《福建省加快推进健康与养老服务工程建设行动计划(－年)》规定要求：到年，养老服务设施全省所有城市社区都要有，90%以上乡镇和60%以上村能覆盖，涉及健康服务与管理的医疗护理、精神慰藉、紧急救援等基本养老服务覆盖所有居家老年人，每千名老年人拥有养老床位数35张以上，护理型床位占比30%以上，每个市、县有1所以上护理型养老服务机构。
02
福建省医养结合模式现状与困局
2.1现状与发展：截至年底，据福建省民*厅公布数据，全省养老机构数达家，已建成农村幸福院所，居家养老服务站、老年人活动中心等其他村级养老服务设施所；全省街道和城区乡镇居家社区养老服务照料中心覆盖率达到80.1%，建制村农村幸福院等养老服务设施覆盖率达到53%。
年福建医大附一护养中心开设，标志着福建省医养结合养老机构开始启动。年11月国务院《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》对医养结合养老进一步明确任务。年底，全省家医院开设老年科室，5家医疗机构设立老年护理院，医院4家，医养结合机构或养老机构内设卫生室达到48家，有家医疗机构与养老机构签订了合作协议。年1月福建省《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》出台，明确年前福建省医养结合养老任务。年10月福建省卫健委、省民*厅确定33个单位为第二批省级医养结合试点单位，其中安宁疗护试点4家，医养结合机构试点15家，居家养老医养结合试点14家。全省老年医疗护理机构－年发展情况见表3[1]。
2.2福建省医养结合落地面临多重问题：为满足老年健康服务与管理的刚性需求，福建省在医养结合落地方面出台相关*策文件并认真落实，如《关于推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见》和《福建省－健康老龄化行动计划》；相关部门也开展了多层次多形式探索，尝试整合资源推动医疗、养老能有序共享。但是要发展有病治病、无病养老、医疗和养老相结合的新型养老模式[4]，许多瓶颈函待解决。
一是“多头管理”、“医养分家”的体制顽症。医养结合涉及民*、卫健、社保等部门，比如养老机构的设立许可、注册登记归属民*；医疗卫生服务资格的认定和管理归属卫健；医疗保险定点资格的认定和管理归属社保；类似的还有投融资、土地、价格、税收、人才建设与信息建设等，归属于其他不同的部门。各部门所推行的*策、规章制度不统一，项目无法确定归属管理部门就无法明确管理标准、可享受的优惠*策以及如何明确事故责任，这些问题需要不断摸索前行。
二是医养结合不够紧密的问题。调研发现福建省现有医养结合的模式如下：1）医疗卫生机构开展医院、老年科、养老院模式，比如少数以“医”医院，医大附一护养中心、医院等医养结合单位：以“医”为主硬件上需要投入大量基础建设资金，软件上至少需大量培养周期长、技术含量高的医护人员，这种模式决定了养老服务的高成本、高收费，只能解决少数人的养老问题，并不适用于福建省建设适度普惠型养老体系[5]的定位；且当前医疗资源整体不足，医疗机构任务繁重，医护人员超负荷工作，单纯中低价的养老不可能占用主体医疗资源，以“医”为主的养老可能出现以医代养的弊端，将阻碍医疗改革中分级诊疗的实施。2）养老机构内增设医疗服务资源模式，如在养老院内增设医务室、护理站等。少数养老机构有能力设立医疗机构，收住失能和半失能老人，实现“医养护一体化”[6]；但这类养老机构因投入成本大、盈利低，缺乏投入动力和扩张积极性，使“医养”服务维持在低水平运行，且现存多数养老机构不是医保定点单位或医保额度很低，老人享受的医疗资源有限，严重影响入住率，调研发现多数民办机构入住率低于50％。罗格莲等[7]发现目前社区医疗资源不足，大多数居家养老、社区养老和小型养老公寓都很难达到这个医护养一体的需求，原因在于对专业医生护士来讲，因职称晋升、个人发展、薪资水平等不愿意在这些企业就业。万和平等[8]发现老年护理机构对养老机构设置老年护理院及医疗机构的认可率分别为87.60%和96.00%，对签约合作服务模式的认可率仅60.90%，不认可原因有“机构本身人员数量不足，额外增加服务产生压力”“提供合作服务尚缺乏专业资质医护人员”和“合作收入划归不合理，机构合作服务动力不足”等。3）养老院或社医院或社区卫生服务中心协议合作。医生护士定期到养老机构提供查房、检查、医嘱、取药、急诊急救、结算等服务，疲于往返。现在社区卫生服务中心由国家全额拨款，为老服务不是硬性指标，自身不存在收入问题故不愿签约，除厦门外其他地区家庭医生签约推行不易或虽有签约但工作力度不够；且养老机构大多盈利能力有限，医院医院合作意愿不强。
三是“医养学术不相容”问题，中医重治未病重养生、西医重用药手术等治疗手段，而养老中缺少医、偏照护。最基本的区别就是出入院标准不同，卫健部门以身体健康水平为判断依据，民*部门以生活照护水平为判断标准，一旦发生意外涉及到利益责任归属时，必然存在推诿纷争的可能。
03
发展健康管理服务是医养结合落地的重要补充
年叶应辉等[9]提出养老机构健康管理服务的发展离不开民*与医疗卫生部门的协作：我们养老机构的“医”只针对健康管理的某环节提供服务，健康体检与健康干预、健康管理与疾病管理相脱节；像台湾那样社会局与医疗机构一起联合推出系列服务项目，甚至养老服务业可以依托医疗集团普及医养结合[10]无法做到；医养结合无法落实或流于形式。笔者认为医养结合要落地，发展健康管理服务是多数养老机构的选择。王梦婕、李雅嘉等[11]提出解决医养结合困局的对策就在于完善老年人健康管理数据；建立统一的不同老年疾病医养结合的入医标准和入养标准作为入住养老区或慢病区的依据。养老服务机构为住院老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分需重新定义[12]；社会保障体系需改革以协调各利益主体间的关系，尤其是老年医疗和介护，急需纳入医保制度。孙海燕等[13]发现在社区居家养老服务中心应用慢性病健康管理，可提供更全面、具体、高效的慢性病健康管理服务，促进健康老龄化的进程。
年1月《福建省－年健康老龄化行动计划健康管理》提出探索健全“防、治、管”相结合的老年人健康管理模式。依托专业公共卫生机构、医疗机构、基层医疗卫生机构，开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的健康管理服务。为老健康管理服务中，在客户服务签约阶段，健康管理人员就要进行客户分类，综合处理老年人健康评估以及老年人能力评估，采集健康养老信息，建立健康档案；在制订健康干预计划、实施及评价阶段应组织医疗部门与养老机构共同探讨，决策由健康管理人员负责。笔者认为健康管理服务很好地解决了医疗医药与养老康复两端的服务需求：医院内设置养老模式下，设立健康管理中心，可以解决临床、护理等医务人员任务过于繁重以及以医代养的问题，同时又避免把医疗护理人员作为养老护理员浪费；二是养老机构内设置医疗站、护理站模式下，解决医疗护理专业人才不愿在养老机构服务，而接受过医学教育的健康管理师却为工作岗位焦虑的双重人力资源问题，此外还可发挥健康管理师的健康教育等长处。三是养老服务业与医疗资源合作模式下，高投入高技术医院不可能去承担大多数低利润运营的养老机构；公益性质技术水平有限的社区卫生服务中心承担的国家基本公共卫生服务任务也多，财务制度也不允许业外的养老服务收费；只有专业的健康管理公司能很好地衔接医疗、社保、民*等机构业务，在多数普惠型的养老机构设置健康管理科室，能很好地执行医疗指令，比如送医用药转诊等问题，也能对老年人医疗保险使用做专业的指导，同时能对养老行业从业人员进行基础医学知识的教育与普及。因此，笔者认为，要落实医养结合，就要定位好“医”、“养”的问题，医疗医药交给医疗卫生部门，养老交给民*部门；医养结合就在于细分“医”中的健康管理服务，建立为老健康管理服务体系，整合健康管理服务资源应是多数养老机构发展的最好选择；福建省要重点建设一批健康服务与管理、老年保健与管理类的示范专业点，尽快培养一批有爱心、懂健康、会管理的为老健康管理专业人才；利用远程医疗和物联网技术，推进智能化健康管理系统以及智慧养老管理信息系统，使医养结合落到可行。
（参考文献略）
本文摘自《福建医药杂志》年第6期
基金项目：福建省教育科学“十三五”规划年度海峡两岸职业教育专项研究课题
“健康教育”栏目征稿启事
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