前言
互联网与医联体的结合，极大促进了医疗资源流动，提高了诊疗效率，同时也存在互联网医疗平台各自孤立，诊疗流程整合不充分，标准不统一，监管不同步等问题。本文针对辽宁省在“互联网+”医联体模式下医疗服务质量管理方面面临的主要问题，从管理手段、运行机制、资金保障等方面提出相应对策，为提升辽宁省医联体医疗服务质量做出有益推动。
一、辽宁省“互联网+”模式下医联体医疗服务质量管理现状
在医联体建设上，辽宁省以网格化为基础推进五类医联体建设，全力构建“城市网格化、县域紧密型”医联体模式，有序推动优质医疗资源下沉。
已取得的成果如下：一是补充基层短板，全面提升基层医疗服务能力。
二是整合医联体内部信息系统和相关平台。
三是健全区域资源共享机制。通过建立医学检验、影像、病理中心和远程会诊等方式，推动医联体内检查检验结果互认。
二、辽宁省“互联网+”模式下医联体医疗服务质量管理存在的问题
（一）医联体内部融合力度不足
首先，医联体内部诊疗流程的整合度不高，各级医疗机构诊疗信息难以共享，患者转诊后的重复挂号和检查浪费了医疗资源和时间，各级医疗机构药品覆盖度不同，容易出现患者下转后没有相应药品服用的情况，影响患者下转的积极性。其次，医联体内各级医疗机构医保支付制度不统一，同一疾病的报销比例不同，追求各自的效益最大化。此外，分级诊疗停留在表面，医联体内部未确立明确有效的双向转诊标准和利益共享机制，导致医疗机构之间合作动力不足，各自为政。医院对基层医疗服务质量、重点学科建设等方面很难持续地带动提升。
（二）医联体内部医疗服务质量控制标准不统一
从服务质量控制标准来看，医院的医疗服务质量考核都是根据实际需要，单独或结合绩效考核实施。医联体内部不同层级医疗机构的考核标准均有较大差异，存在同一疾病的检查标准、用药及治疗规范参差不齐的现象。另外，虽医院在不同范围内开通了线上挂号、就诊等服务，但不同的监管方式下，容易出现治疗过度或不足等问题，患医院一致的医疗服务质量，进而对基层医疗机构产生信任缺失。
（三）医疗服务质量监控实施难度大
当前，医院实行的医疗服务质量监管模式还是事后监管，以不定期随机督查、科级质控事后讲评、电子病历在线检查等方式，缺少医疗行为的实时动态监测和质控指标的实时提取。由于医联体内各级医疗机构线上预约挂号和诊疗平台独立分散，各信息平台的接口不统一规范，卫生部门难以实时获取患者各项医疗信息，还容易产生数据安全风险。另外，通过互联网就医时发生的侵权、纠纷、事故也尚无明确的法律规定，导致卫生部门的监管缺乏充分的法律依据。
（四）医联体信息化建设滞后
目前的医联体建设主要局限在对口支援、分级诊疗等方面，对信息交互平台建设的投入远远不足，无法为医疗资源共享提供充分保障。医院、基层医疗机构受资金限制，信息化建设发展缓慢，无法接入医联体信息交互平台，转诊双方的检查检验结果及转诊病人的病志很难共享，医联体基本职能无法全面开展。另外，受到各成员单位数据标准、格式不同，以及软件系统架构形态各异的限制，医联体信息平台建设过程中，一旦增加业务复杂性和交互性时便容易产生兼容困难。
（五）医联体发展建设经费紧缺
一套成熟的医疗信息平台除了要涵盖医疗全流程，还要实现数据共享、医疗服务质量实时监控功能，研发设计、接口对接、信息安全、后期维护等开支动辄百万元。此外，为保障患者顺利下转，基层医疗机构设备升级、基础设施改造的费用也很可观。政府目前的资金投入十分有限，规模较小的基层医疗机构一般难以承担，医院也缺乏出资建设基层医疗机构的动力。
三、对策建议
（一）完善分级诊疗配套机制
完善分级诊疗配套机制，统一医联体内部诊疗流程、转诊标准和质控标准。在医联体内部，以医院为标杆，制定不同种类疾病的治疗规范和标准化流程，高标准提升基层医疗水平。统一转诊标准，明确不同级别医疗机构收治的病种范围。
进一步完善转诊流程，重点畅通下转患者的渠道。建立电子病历库统一标准，统一数据接口、格式、患者编码、病种编码、收费代码。开展标准化质量管理，实施统一的医疗服务质量控制和考核标准，通过信息平台实时监控，规范线上线下的医疗咨询和服务行为。采用医保杠杆引导患者有效分流。医保政策朝基层倾斜，医院的差别报销吸引患者分流，使基层群众以社区卫生院的医院医疗标准的服务。加强医保政策支持，完善“互联网+医疗健康”医保管理服务，支持患者在线上发生的费用实现医保脱卡支付、实时结算。建议城镇基本医疗保险和新农合对符合转诊条件的患者只收一次门槛费，并将家庭医生签约服务费用纳入医保支付范围。
持续推进DRG、DIP支付方式全覆盖，实行超支自付，结余归己奖励的政策。建立药物辅助供应机制。医院可在基层医疗机构设立辅助药房，健全短缺药品监测网络。结合该社区患者用药情况，有针对性地配置基药目录以外的药品，保障患者下转基层后用药的顺利衔接。线上就诊开具的处方药，自动分配距患者最近的药房配送。医院专家到社区坐诊，尽量开具基药目录以内的医保药品，减轻患者经济负担，改善患者盲目追求特效药的现状。
（二）以利益为纽带向推进医疗机构整合
在医联体医保总额预付制下建立利益共同体，医保不再由各医疗机构分别进行总额控制，而是打包给医联体整体，由医联体自身根据各家实际情况合理分工、自主分配、总额控制，医保结余用于医联体建设发展和提高人员待遇，以此将各机构、人员纳入利益共同体。医院之间的良性协商谈判机制，正确引导医疗机构提高服务质量，主动控制医疗费用不合理增长。鉴于产权障碍，有些医疗机构短期内无法整合医联体内外机制，但可统筹制定医联体绩效考核指标，通过利益纽带引导各方行为。
对于医院，可将疑难重症指数、三四级手术比例、CMI值等作为参考指标，结合RBRVS开展绩效分配；医院和基层医疗机构，可将基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善作为绩效考核指标，促进医疗服务质量提升。同时，将以上考核评价结果与财政补助及医务人员绩效工资、晋升机制等进行挂钩。
（三）整合信息资源到医联体平台
积极吸引社会资本、互联网公司加入，利用其资金和技术优势，在不参与医疗具体运营决策、不改变公立医疗性质的前提下，明确投资比例，联合开发区域医联体一体化信息平台。在医联体各成员单位之间统一数据、技术和管理标准，做好对接前的技术准备，统一整合到医联体平台，设立患者身份信息数据库。医联体成员在平台上通过共享信息，整合并优化诊疗环节，规范双向转诊行为，提升患者就医满意度。
加强互联网医疗信息安全监管。建立全民健康网络相关制度，降低网络安全风险。建立电子病历统一标准，并借助云存储技术延长电子病历保存时间。医生应经过实名认证和资质认证，取得患者授权，方可进行查看病历和转诊等操作。规范医生线上咨询和服务行为，明确咨询边界，从法律角度规范互联网医疗安全事故处理办法。按照疾病种类详细规范互联网诊疗的技术要求，例如传输系统的稳定性、清晰度，涉及到移动可穿戴设备或者植入式设备，需要详细规范应用标准和对象。
（四）运用互联网技术优势，开展新型医疗服务质量管理监管举措
运用互联网技术优化患者诊疗环节，支持医联体内部业务协同、资源协同、远程医疗等功能，实现患者就诊信息互联、结果互认、转诊连续和院间资源共享等功能，做到诊疗全程高质、高效。在医联体平台上通过大数据分析的方式，深入挖掘患者全程就医难点，进一步规范诊疗流程和标准；汇总生成区域发病率、发病特征和趋势走向，实现对医联体所在区域的疾病预防、疫情预警，打造政策、业务和信息强强联合的综合性医联体。建立医疗服务评价制度。
利用“互联网+”交互性显著的特点，在医联体一体化平台上建立医疗服务评价模块，患者对接诊医务人员的服务态度进行在线评价，并纳入医护人员的定期考核中，促进医疗服务质量的提升。实现医疗服务质量实时可控。医联体内各成员的诊疗数据可通过一体化平台实时上传至质管部门，质管部门能够及时监督并纠正诊疗不准确、用药不合理、文书不规范等现象，实时获取患者的反馈。深入发挥医师定期考核的作用，建立基于临床大数据的医师执业信用体系，强化医疗服务质量监管。
（五）加强企业合作，多渠道缓解基层医疗机构资金压力
除了争取政策性扶持资金外，要进一步加强医联体与企业的合作，在缓解基层医疗机构资金压力的同时，实现医联体建设与企业业务规模扩大的双赢。基层医疗机构最大的资金缺口主要是检验、检查设备的投入。
一方面，可寻求相关企业为基层医疗机构提供检验、检查设备，按比例取得相关医疗收入；另一方面，基层医疗机构可将相关检查、检验服务外包给相关企业。例如，企业建立独立的医学检验中心，并配以完善的冷链物流运输体系，延伸至广泛的基层医疗机构，实现区域检验资源集中共享。由基层医生在线上下单，通过物流体系将检验标本配送至实验室并返回检验结果。
企业还可通过帮助基层医疗机构搭建线上影像平台，利用影像云链接医联体内的优质医生，提高基层诊断质量。另外，医院参与医联体，打破人才流动和医保报销的壁垒，发挥资金、管理及专科资源优势，医院的健康蓬勃发展，与基层医疗机构形成有益互补。