医院绩效咨询新知，作者蔡丛青
随着医改进入深水区和攻坚区,医院高质量发展面临诸多挑战，如药品耗材零加成，切断了药品和耗材的收入来源；国家医院医院由规模扩张型向精益化内涵质量效益提升转型;新冠疫情冲击下，医院诊疗量下降，防控成本增加，医院经济管理,尤其是成本管控提出了更高的要求。在DIP付费下，医院更需要思考以“病种”为核心的管理阶段，如何控制医疗成本，提升运营质效。如何配置医疗资源，为价值医疗付费是本研究的要点。
1淮安市DIP付费模式介绍
DIP基于大数据的按疾病诊断和治疗方式分组。DIP以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合。年11月国家启动DIP付费试点，淮安市作为国家DIP付费的71个试点城市之一，全面开启DIP时代。
2DIP医院管理模式转变
假设某病种医保支付标准为元，同一病种的不同患者实际医疗成本不同，医院结余也不同（见表1）。
从上表可见，患者3实际医疗成本最高，医院结余为负。因此,医保医院成本管理模式创新，医院向成本控制为主转型升级，降低病种成本,提高病种医保结余，促进科室降本增效。淮安某三甲医院高度重视DIP支付方式改革，从多个维度聚焦探索病种成本的精细化管理。
3主要做法
3.1开展病种成本核算，加强病种成本分析
3.1.1核算方法。
（1）数据来源：信息中心按主要诊断编码从病案首页系统导出一定时间段内患者的出院科室、诊疗组、费用信息等。
（2）病种成本分摊方法:采用服务单元叠加法对病人成本进行分配计算出患者成本，将患者归入相应的病种（按主诊断）,按该病种的出院患者求平均值,得出病种单位成本。这种方法精确到每个病种，比DRG的病组成本核算更加精细，更具有推广性。
（3）计算公式：病种成本=∑病种服务单元费用x成本率+∑药品成本+∑耗材成本
3.1.2病种成本分析（以肾内科为例）。
真正的病种结余要看病种成本与病种医保返款额之间的差距。通过分析科室不同病种成本和不同科室/诊疗组同一病种成本，了解病种成本结构，进行纵横向对比。结合病种医保返款，挖掘病种回款率低的原因，并与科室进行点对点沟通（见表2）。
此举在全院引起强烈反响，引起了临床科主任的极大重视，补齐了科主任对医保认知短板，引导临床科室主动合理控费，改善病种和收入结构。
3.2将合理用药管理作为成本管控的重要抓手
药耗是病种成本占比较高部分,是成本管控的重点，合理用药也因此成了病种成本管控的重要抓手。针对合理用药中存在的药物用法用量不合理、药物配伍不合理、药物选择不合理、重复用药、抗生素滥用等医保拒付情况，医院多措并举治理。
3.2.1推进合理用药MDT管理。
医院多部门联合开展合理用药治理，医院药品目录、临床合理用药全程管理、考核；
医保处督查医保*策落实、医保回款数据分析、不合理用药扣款反馈、信息系统智能化监管；
医务处加大对临床路径、药占比考核、次均费用考核、督查临床“三合理”、医疗质量控制等;
运管处开展病种回款分析、病种成本精细化管理、优化资源配置、发挥绩效导向等。
3.2.2严管重点监控药品，控制药品费用成本。
根据国家*策，医院药品目录。
优先选用国家基本药物、集采药品、国谈药品、医保药品，定期淘汰同类型疗效差、滞销的药品及部分用量较大的辅助性非基本药物,进而优化药品配置。
医院重点监控合理用药药品目录;建立重点监控药品动态/预警监控机制；
开展处方和医嘱专项点评，完善奖惩考核措施等。
3.2.3动态监测，及时预警。
每月对全院药品使用情况进行动态监测,对用量异常增长（趋势）的药品进行预警,并分析其异常增长的原因。
每月对全院使用金额排名前10的药品在院周会通报，对使用量异常药品排名靠前的医生进行函询谈话。
同时应用信息化手段加强合理用药全面管控（见图1）。
3.3发挥临床路径在成本管理中的重要作用
DIP付费模式下，临床路径是实现标准化的重要抓手,在保证医疗质量的前提下，削减不必要的服务、降低医疗成本。根据DIP分值，测算临床路径内病种费用，设置费用控制上限。对超过设定费用和住院日的病例将自动退出临床路径。以单侧输尿管结石合并肾积水（ICD10编码：N13.）,行经尿道输尿管镜钦激光碎石术（ICD-9-CM-3编码:56.0x00x）的病例为例，随机抽取1年DIP控费前和2年DIP控费后20例病例，结果显示，联合临床路径管理后，该病种总费用和药品费用得到有效控制（P0.05,见表3）。
3.4加强医疗质量管理，降低术后并发症
术后感染等并发症的发生，会增加卫生资源消耗，药品费用上升。因此加强医疗管理制度的落实，严格执行无菌操作，提高医疗质量与安全，有利于降低成本、节约医疗资源、减少资源消耗。
3.5建立精细化成本管控体系
根据病种临床路径、医保回款率、病种历史成本数据等，制定主流病种的成本控制目标和管理措施，细化到每个专科、诊疗组。让诊疗组了解病种成本高在哪里及高出的程度，有效改善成本费用结构。形成运营精细化、数据实时性及*策导向性的“全院-科室-医疗组-病种”的一体化成本管控分析体系。对于低难度手术，通过日间手术模式进行病种成本管控。对高难度病种，积极探索多学科合作的诊疗模式。通过诊疗技术和诊疗流程的优化,使病种成本得到管控。
4管理成效
在DIP付费模式下，通过加强病种成本、合理用药、临床路径、考核体系等方面管理,医院运营质效取得一定成效。
4.1运营质效稳步提高
三年以来，受疫情影响和冲击，全国医院发展面临巨大的运营压力:医疗收入增收乏力，恰逢医保支付方式改革，亏损呈扩大之势，经济运营压力凸显。全国医疗卫生机构诊疗人次、出院人次、床位使用率、医院收入、职工收入出现“五下降”，医院发展逆势上扬,2年各项运营指标呈现“五增长”态势，运营质效稳步提高。
4.2次均费用管控成效明显
2年门诊次均费用同比增幅2.96%，住院次均费用同比增幅4.87%,增幅控制在合理水平;全院药占比同比下降，药品成本得到有效控制;平均住院日缩短0.25天；2年医保回款率97.32%，同比增长0.76个百分点。
4.3合理用药水平逐步提升
抗菌药物使用强度为国家医院绩效考核监测指标,2年37.12DDDS，同比明显降低,管理成效显著，符合国家W40DDDs的要求。2年门诊患者基本药物处方占比从45.01%提高至50.51%,住院患者基本药物使用率从90.73%提高至93.95%,辅助用药占比从9.12%下降至3.34%,国考指标逐步优化。
5讨论
5.1DIP医院成本管理转型
在DIP总额控制管理中，药品和耗材收入即成本,使用越多，成本越高,结余留用医保基金的空间就越小，医院的财务风险和运营管理压力。医院急需转变成本管理模式，改变传统的粗放的成本管理模式,实施精准成本管理,建立覆盖费用、成本、效率等维度的评价体系和动态反馈机制，结合病种盈亏构建更加科学合理的绩效考核体系。以此优化病种结构,促进诊疗规范,强化成本管控，提高技术能力，医院整体综合能力提升。
5.2临床路径与DIP相结合医院提质增效
医院精细化管理的内生需求，临床路径正在成为保障医疗质量前提下有效降低成本的管理工具，成为适应DIP付费改革的有效手段。通过规范化、标准化的临床路径管理，探索基于临床路径的病种限价，形成病种标准化药耗占比,确保临床选择更优支付路径,推动临床路径管理与DIP支付相结合，医院实现DIP付费下的质量、成本、效益三者平衡。
DIP支付方式改革引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展和内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。医院应充分发挥DIP支付方式改革在付费机制、管理体制、考核体系等方面的引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。
原文：DIP付费模式下多维度病种成本控制的实践研究，蔡丛青，江苏卫生事业管理，3；本文有删减，仅学习交流使用，如有侵权请联系删除。