*的二十大报告指出：深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。表明从三医联动“医改”，到医保引领“医改”的作用明显提升。国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔〕48号）明确指出，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从到年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。
到年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。特别强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。
DRG/DIP医保支付方式改革，医院从“收入成长”粗放式规模发展模式，变革转型“控费降本提质增效”精益管理发展模式，通过算清DRG/DIP成本核算账，把成本核算结果应用到医保管理、规范医疗行为管理、临床路径管理、内部绩效考核、病种结构调整与学科建设、医疗服务价格改革，实现业财的高度融合，医院精益管理实现高质量发展。
一、算清DRG/DIP“收入”账
DRG/DIP支付方式是“预付费”，与改革前的按照项目“后付费”不同而语，DRG/DIP收入如何确认，医院控费降本。
1、DRG权重费率法下收入确认
DRG权重费率法下，DIP收入的确认方式：
DRG权重费率法医保收入=DRG权重×费率
DRG医疗收入=DRG实际发生的医疗费用
DRG实际确认收入=DRG实际发生的医疗费用±（DRG医保收入-DRG实际发生的医疗费用）
2、DRG点数法下收入确认
DRG点数法下，DIP收入的确认方式：
DRG点数法医保收入=DRG点数×（预结算点值±年清算点值调整）
DRG医疗收入=DRG实际发生的医疗费用
DRG实际确认收入=DRG实际发生的医疗费用±（DRG点数法医保收入-DRG实际发生的医疗费用）
3、DIP分值法下收入确认
DIP分值法下，DIP收入的确认方式：
DIP分值法医保收入=DIP分值×（预结算点值±年清算点值调整）
DIP医疗收入=DIP实际发生的医疗费用
DIP实际确认收入=DIP实际发生的医疗费用±（DIP点数法医保收入-DIP实际发生的医疗费用）
二、算清DRG/DIP“成本”账
为了实现“业财融合”，实现“算为管用、算管结合”，笔者参考财*部《事业单位成本核算指引-医院》（财会〔〕26号）规定，采取“分步算”，通过信息化建设，融合“制造成本法”与“完全成本法”，分别核算“DRG/DIP药耗成本、DRG/DIP住院科室可控成本、DRG/DIP直接成本、DRG/DIP医疗业务成本、DRG/DIP医疗全成本”，医院内部管理需求与对外报告一体化。
1、第一步：DRG/DIP药耗成本核算
DRG/DIP药耗成本=∑DRG/DIP收费药品+DRG/DIP收费卫生材料+DRG/DIP诊治科室不收费耗材分摊+DRG/DIP医技检查科室不收费耗材分摊+DRG/DIP手术平台科室不收费耗材分摊
2、第二步：DRG/DIP住院科室可控成本核算
DRG/DIP住院科室直接可控成本核算=DRG/DIP药耗成本+DRG/DIP住院科室其他可控成本核算分摊
3、第三步，DRG/DIP直接成本核算
DRG/DIP直接成本=DRG/DIP住院科室直接可控成本+DRG/DIP医技科室及平台科室扣除耗材其他成本分摊
4、第四步,DRG/DIP医疗业务成本核算
DRG/DIP医疗业务成本=DRG/DIP直接成本+DRG/DIP分摊医辅科室成本
5、第五步，DRG/DIP医疗全成本核算
DRG/DIP医疗全成本=DRG/DIP医疗业务成本核算+DRG/DIP分摊管理费用
三、算清DRG/DIP“结余贡献账”
算清了DRG/DIP收入账和成本账，为算清DRG/DIP结余贡献账提供的基础保障，同时也为DRG/DIP价值分析提供数据支持。
1、第一步，DRG/DIP边际结余贡献核算
DRG/DIP边际结余贡献=DRG/DIP确认收入-DRG/DIP药耗成本
DRG/DIP边际结余贡献率=DRG/DIP边际结余贡献/DRG/DIP确认收入×%
2、第二步，DRG/DIP住院科室结余贡献核算
DRG/DIP住院科室结余贡献=DRG/DIP住院科室核算收入-DRG/DIP住院科室可控成本
DRG/DIP住院科室结余贡献率=DRG/DIP住院科室结余贡献/DRG/DIP确认收入×%
3、第三步，DRG/DIP直接结余贡献核算
DRG/DIP直接结余贡献=DRG/DIP确认收入-DRG/DIP直接成本
DRG/DIP直接结余贡献率=DRG/DIP直接结余贡献/DRG/DIP确认收入×%
4、第四步，DRG/DIP毛结余贡献核算
DRG/DIP毛结余贡献=DRG/DIP确认收入-DRG/DIP医疗业务成本
DRG/DIP毛结余贡献率=DRG/DIP毛结余贡献/DRG/DIP确认收入×%
5、第五步，DRG/DIP净结余贡献核算
DRG/DIP净结余贡献=DRG/DIP确认收入-DRG/DIP医疗全成本
DRG/DIP净结余贡献率=DRG/DIP净结余贡献/DRG/DIP确认收入×%
四、算清DRG/DIP“价值分析”账
围绕DRG/DIP”结余贡献”经济价值账，与DRG/DIP“临床价值、品牌价值、社会价值和患者价值”进行四象限“波士顿”分析，为病种结构调整与学科建设提供数据支撑，为医保支付价格改革提供重要参考依据。
1、DRG/DIP经济价值与临床价值“四象限”分析
按照DRG/DIP经济价值与RW/CMI值情况，对于DRG/DIP经济价值和RW/CMI值贡献度的高低，采取波士顿四象限分析，划分“优势、竞争、适宜、劣势”DRG/DIP病种，为病种结构调整和学科建设提供数据支撑。
2、DRG/DIP经济价值与社会价值“四象限”分析
按照DRG/DIP经济价值与DRG/DIP数量多少情况，采取波士顿“四象限”分析，对于DRG/DIP数量较多的病种，提高病种集合度，加大专病专治支持力度，提高经济价值增值。
3、DRG/DIP经济价值与品牌价值“四象限”分析
按照DRG/DIP经济价值要注意，由于DRG/DIP是基于费用法的标化，不是基于成本法，与成本核算的结果会有出入，要认真分析筛选RW/CMI值高而经济价值低的病种，分析是否学科重点推荐病种和代表学科技术水平的病种。
4、DRG/DIP经济价值与患者价值“四象限”分析
按照DRG/DIP经济价值，要更加
五、DRG/DIP如何实现“业财融合”
DRG/DIP成本核算通过分步算，算清DRG/DIP收入、成本、结余贡献和价值分析账，把成本核算的结果应用到业务管理中，可以广泛应用到医保管理、临床路径管理、内部绩效考核、病种结构调整与学科建设、医疗服务价格改革等。
1、DRG/DIP成本核算在医保管理中的应用
通过DRG/DIP成本核算，可以分析医疗结算结余或超额，对医保预算收入管理，实现预算管理关口前移医生端，促使医生控费在先，提高医保资金使用效率，减轻患者医疗费用负担，减少医保资金超支，医院的医保资金的结余。
2、DRG/DIP成本核算在临床路径中的应用
通过DRG/DIP成本核算，对医院DRG/DIP病种费用进行回归循证分析，采取费用路径法，分析同一DRG/DIP病种的医疗费用水平是否合理，与DRG/DIP区域标杆费用比较，推动临床路径的推行。
3、DRG/DIP成本核算在内部绩效考核中的应用
通过DRG/DIP成本核算，分析DRG/DIP医疗和医技权重/分值，以及RW/CMI情况，为医院内部绩效变革赋能，从激励多做项目多收入才能多得导向，转型DRG/DIP“增量控费降本提质增效”精准激励，医院精益管理。
4、DRG/DIP成本核算在病种结构调整中的应用
通过DRG/DIP成本核算，开展经济价值分析，对DRG/DIP病种进行梳理，与临床价值、社会价值、品牌价值及患者价值，采取四象限分析，为病种结构调整提供数据支持，推动学科建设升级。
5、DRG/DIP成本核算在医疗服务价格调整中的应用
通过DRG/DIP成本核算，为医疗服务价格调整提供参考依据，为DRG/DIP支付价格提供数据支持，促使DRG/DIP支付方式，从费用法向成本价值法转型，让DRG/DIP支付价格更加科学合理。
总之，DRG/DIP支付方式改革，大势所驱大势所逼，DRG/DIP成本核算，医院顺应DRG/DIP支付改革绕不去的“坎”，谁早开展谁受益，“成本”是医院运营管理之本，医医院运营管理之源，两者相辅相成。DRG/DIP也需要充分考虑治病的“本钱”和“风险”，才能更好的发挥价值购买的引领作用，医院和医务人员的认同。
来源：秦永方
图源：图虫创意