随着经济社会快速发展和老龄化程度不断加深，生育率下降、家庭小型化带来照料人手不足，照护费用不断增高，失能老年群体照护难等问题愈发突出，长期护理问题从传统社会的家庭责任演变成当代社会的重大风险。年以来，青岛市聚焦老龄化发展速度快、基数大、程度高的现实紧迫需求，在全国率先建立长期护理保险（以下简称长护险）制度,着力解决失能失智老人照护难题，补齐民生保障短板。经过近10年的探索实践，目前制度覆盖全市万参保职工和城乡居民，累计支付资金38亿元，惠及8万多名重度失能失智人员，全民长期护理保障体系不断完善。
一、主要做法
青岛市长护险制度改革遵循国家试点意见，对职工护理保险和居民护理保险两项制度进行统一设计，实现了从职工到居民、从失能到失智、从城市到农村、从医疗护理到生活照料、从被动保障到主动预防的不断嬗变与发展。
一是坚持全域统筹、梯次推进，实现制度全覆盖。按照尽力而为、量力而行的原则，分步推进长护险制度建设。年青岛市被纳入国家首批试点，长护险制度建设驶入快车道；年实施2.0版长护险，推动城镇参保职工全域覆盖，参保居民享受医疗护理待遇；年实施3.0版长护险，制度覆盖全体城乡参保居民，实现城乡一体化发展。在新制度的推进下，年全年共支付长护险资金6.77亿元，同比增长36%，其中居民护理保险支付1.2亿元，同比增长1.6倍；全市在床人数达到4.2万余人，其中参保居民1.8万人，同比增长2倍。目前全市在床人员中，居家接受照护服务的占75%，以“居家为主、机构为辅”的照护格局逐步形成，个人和家庭获得感不断增强。
二是坚持多元筹资、责任共担，确保制度可持续。按照“全覆盖、保基本”的原则，建立了与我市经济社会发展水平相适应的筹资机制。职工护理保险资金通过医保统筹金划拨、个人账户代扣、财*补贴多渠道筹集（分别占总筹资额49%、40%、11%,人均筹资额元/年），其中，医保基金按照缴费基数总额0.3%的比例按月划转；个人账户按照计入基数0.2%的比例按月代扣；财*按照每人每年30元标准予以补贴（区市财*按1:1比例分担）。居民护理保险资金主要通过个人和财*两个渠道筹集，按照每人每年不低于10元、20元的标准，分别从居民医疗保险个人缴费资金和财*补贴资金中按年度划转。通过优化筹资结构，我市职工护理保险筹资规模每年约11亿元，居民护理保险约1.45亿元，同时扩大了调剂金规模，对实现制度可持续发展奠定了坚实基础。
三是坚持以人为本、服务与预防并重，实现精准保障。我市长护险重点保障重度失能失智人员，提供医疗和照护双重保障，设计了居家照护、机构照护、日间照护三种服务形式；科学设定待遇支付标准，参保职工报销90％，参保居民报销75%-80%，照护服务费与个人的照护需求等级挂钩，参保职工每月最高支付元，参保居民每月最高支付元。借鉴国际经验建立预防保障机制，将保障关口前移，针对轻中度失能失智人员及高危人群开展延缓失能失智工作。建立了延缓失能失智保障金，每年从职工和居民长护险资金中分别按不超过3%的比例划取，通过宣传、培训和赋能训练等有效方式，提高老年人自理能力和健康水平。
四是坚持治理创新、标准引领，经办服务提质增效。编制了青岛市《长期护理保险管理与服务》地方标准体系，指导经办管理精细化、规范化、标准化发展。开展社商合作经办，提升经办能力和服务效率；建立标准化照护需求评估机制，把好入口关；优化营商环境、激发市场活力、开展服务质量社会化评鉴，发挥长护险资金“支付杠杆”作用，加快培育照护服务市场。目前，全市定点护理机构达到家，其中农村地区达家，仅年农村地区就新增家（占全市新增机构的59%）；全市民营机构占比达87％，承担了95％以上的服务量；连锁化发展的连锁护理集团超过30家，服务了全市2/3以上的失能失智人员；已评鉴的家定点护理机构中33家被评鉴为A级，全市定点护理机构发展呈现多样化、优质化、连锁化发展趋势。
二、存在问题与困难
纵向总结青岛市多年实践的经验，同时横向与其他试点城市对比可以看出，各地通过积极探索对长护险的基本定位、筹资模式、保障内容、支付方式、服务管理等方面的内容逐渐清晰，较好的解决了长期处于失能状态的参保职工的护理保障问题，但是制度发展的城乡差异、筹资渠道单一、服务供给质量不高等新矛盾也日益凸显。
一是未建立独立险种，缺乏法律支撑，强制缴费和依法依规管理存在困难。年9月，国家医保局、财*部出台《关于扩大长期长护险制度试点的指导意见》（医保发〔〕37号），提出“坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。”由此看来，制度独立运行、资金单独筹集是趋势，单靠个人、单位或*府某一方的筹资是不现实的。从我国目前的试点情况看，各地*策构架和实施方式有所差异，多数试点城市长护险资金主要来源于医保基金划转，给医保基金尤其是居民医保基金带来较大压力；筹资水平差距较大，人均筹资额从几十元到几百元不等；由于缺乏法律支撑，个人缴费难度较大；保障内容不一致，对于是否提供医疗服务，是否允许亲情照护等存在争议。
二是标准体系尚未完善，实现制度统一和异地享受待遇存在困难。统一的标准体系和经办规程是实现制度统一和参保人异地享受待遇的基础。国家医保局与民*部联合出台《长期护理失能等级评估标准（试行）》后，各试点城市的评估标准开始向国家并轨。青岛市在遵循国家标准的基础上，同步验证标准，发现青该标准存在未针对失智人员设置专门标准，分级计分标准分数分布不均衡等问题。涉及定点护理机构准入与管理、费用结算、机构监管等经办规程尚未统一，各试点城市机构管理的规范程度存在较大差异，参保人异地享受待遇难度较大。
三是城乡发展不平衡，居民长护险筹资渠道单一，制约了农村参保居民享受制度红利。目前国内多数试点城市仅开展了职工护理保险，制度尚未覆盖参保居民，部分地区覆盖了参保居民，但待遇与职工差异较大。年起，青岛市统一了职工和居民长护险制度框架，居民长护险资金从居民医保基金按照每人每年30元的标准划转，每年可筹措1.5亿元；而居民护理保险年度支出1.2亿元，当期资金预计收不抵支，缺口部分需通过职工居民长护险调剂金解决。目前已开展居民长护险试点的城市，筹资主要依靠医保基金划转，而多数地区居民医保基金收不抵支，导致划转额度有限，无法进一步释放居民长护险待遇。随着老龄化加深，需要的资金量越来越大，未来制度向参保居民拓展面临的资金缺口问题仍然是核心问题。
四是照护技能提升资源分散，常态化培训和技能评价机制尚未建立，照护服务质量有待提高。年国家取消养老护理员职业资格后，截止目前青岛市照护人员无法再取得养老护理员职业技能等级证书，年山东省人社厅加快了院校、社会组织等承担护理员职业技能等级认定的工作，但青岛目前尚无开展护理员职业技能等级认定的单位。从运行情况看，人社、民*、卫健等各部门培训资源尚未完全整合，培训资金缺乏，再加上长护险资金是否可以用于培训工作存在争议，对于长护险从业人员的常态化技能培训机制建立存在困难。
五是照护资源城乡发展不平衡，农村地区资源匮乏，照护人员培育工作应加强。农村照护服务资源普遍缺乏仍是基本现状，一些居住在偏远镇街和村庄的失能失智老人，因乡镇卫生院或民营机构服务能力未及而无法享受待遇。一方面镇街卫生院因思想认识和防疫压力等原因多数未开展长护险业务；另一方面民营护理机构向农村拓展服务工作存在实际困难，一是农村地区医护等人员招工难，二是由于农村参保人分布较为分散，人力、交通等服务成本较高。
六是长护险可持续发展面临挑战，延缓失能失智工作未得到重视。从国际经验看，仅仅被动给予失能失智人员护理保障的做法，会导致长期护理支出与公共支出总额的比率持续上升，到达照护依赖阶段既已无力改变和提升老年人的生存质量，将使家庭和*府付出更为巨大的时间成本和经济压力。静态测算，青岛年的老龄人口将从目前万人，增长到多万人左右，单纯提供照护服务保障，势必造成长护险资金不可持续，*府财*不堪重负。青岛市借鉴日本介护预防的经验做法，在国内率先建立延缓失能失智工作机制，但该工作目前尚处在探索阶段，试点范围相对局限。目前，国家层面尚无相关*策支持，多数试点城市未重视。
七是辅具租赁等多元保障服务模式尚未建立，适老化服务亟待扩容提质。从国际情况看，经济合作与发展组织（OECD）国家的辅助器具保障水平较高。其中，德国、日本主要通过介护保险资金支撑辅助器具服务，英国主要是福利配给，北欧国家则是保险制度和福利制度相结合。目前，国内适老辅助器具主要由家庭购买，长者康复或者去世后大多扔掉，造成很大资源浪费。另一方面，大多数的老人因经济原因放弃使用辅助器具，或因无力购买质量可靠价格稍贵些的辅助器具，转而选择价格便宜但质量无法保障的辅助器具，存在较大安全隐患。目前国内有少数试点城市开始探索辅具服务，但是尚未形成可复制推广的模式。
三、下步工作建议
（一）建立独立险种、加快推进立法、科学推进制度发展。目前国家试点工作已开展近6年，青岛试点近10年，建议国家层面结合试点经验总结出适合我国国情的长护险制度模式，建立单位、个人、财*共担的多元化筹资机制，从参保人的实际需求出发科学界定保障范围，确保制度可持续发展。从国际经验看，长护险独立运行是趋势，立法是有效保障措施，德国、日本等国家均建立了长护险的专门法律，并多次修订完善。建议我国在建立长护险独立险种的同时，通过立法确定参保范围，个人、单位及*府的筹资责任，及定点护理机构的服务职责，各方的权利义务等内容，确保资金可持续、服务有实效，充分保障广大参保人的切实利益。
（二）建立多元筹资机制，解决居民护理保险筹资难题。建议建立个人缴费、单位缴费、财*补贴为主，医保基金划转为辅的多元化筹资机制。科学设定保障水平，精准测算筹资标准，合理分配各缴费群体的缴费义务。根据青岛市运行经验，目前参保职工已实现全覆盖、待遇基本实现应享尽享，60岁以上参保职工重度失能率约为4%-5%；经摸底和测算，制度全面覆盖城乡居民后，60岁以上参保居民待遇享受率将达到3%；职工和居民均实现待遇应享尽享后长护险年度资金支出将达14亿，统算人均筹资标准约元/年。建议将参保职工和参保居民制度进行统一，筹资标准和待遇保障保持一致，建立个人、单位、财*同比例分担机制，同时，建立职工和居民护理保险资金的调剂金，应对潜在超支风险。鼓励涉农资金对居民护理保险的投入，提高基金可持续性。
（三）制定统一标准，精细化规范化运行，为建立独立险种打好基础。为确保制度的专业化、精细化、标准化发展，部分试点城市探索建立了长护险地方标准，青岛市结合多年探索经验构建了《长期护理保险管理与服务》标准体系，包含10个子标准，内容涉及制度设计与经办管理及服务要求等方面，并将继续补充完善，目前已在全省范围内起到示范引领作用。前期国家医保局和民*部共同发布了《长期护理失能等级评估标准（试行）》，建议国家层面结合青岛等地试点经验，进一步制定服务项目、结算管理等方面的国家标准，确保各试点城市早规范、早统一。同时，在进一步完善失能评估标准的基础上，加快推进失能评估标准的落地实施，确保在全国不同地区、不同部门统一使用，避免重复评估造成资源浪费和社会矛盾。
（四）积极培育农村照护资源，提高农村地区服务可及性。针对农村地区照护服务资源不足的问题，建议在农村照护机构培育上，通过资金扶持，充分利用当地服务资源的基础上引导城市优质照护机构向农村拓展。可借鉴青岛市做法，鼓励乡镇卫生院与养老机构按照“两院一体”模式合作开展长护险业务；在照护队伍上，鼓励具有劳动能力的农村剩余劳动力特别是妇女同志参与这项工作，通过专业化的培训让她们掌握照护服务技能，就地就近为本村或邻村失能失智老人提供服务，年青岛市对各区（市）的余名护理员（主要是农村妇女）进行专门技能培训，服务质量提升效果显著。对农村地区开展长护险业务的机构，适当放宽准入条件、给予充分*策支持、创造就业岗位，提高农村地区服务可及性。建议国家适时将农村失能失智老人照护相关事宜纳入农村社会事业发展和乡村振兴重要内容，加强工作督导和考核，为农村照护资源培育提供有益社会环境。
（五）整合技能提升资源，加强培训管理，稳步提升照护服务水平。建议医保部门与人社、民*和卫健等部门将建立高度协同的技能提升机制和监管机制。一是整合培训资源，打破部门壁垒，建立培训专项资金，将培训资源进行优化配置。建议国家层面能够深化改革，允许长护险资金用于照护人员培训，或每年安排一定数量的财*专项资金用于护理员培训，或允许人社部门培训资金用于护理员培训，并进行专门督导，为广大照护服务人员提供高质量、全周期的培训服务，逐步实现持证上岗。二是建立技能评价机制，加强服务队伍建设。建议借鉴发达国家专业人员职业体系的做法，设立医疗护理、养老护理、医养照护等职业类型，明确服务资质要求，并提供培训等技能提升资源，建立专门的职业晋升渠道，使从业人员获得应有的薪酬待遇和社会尊重。三是建立照护人力资源培养长远机制，建议国家加大职业教育，通过加强中高职教育、落实1+X证书加以解决，同时借鉴日本、韩国等经验，研究设立国家统一的照护人员从业资格考试。
（六）建立预防保障机制，通过延缓失能失智提高制度可持续性。建议国家层面对试点城市已开展的延缓失能失智工作进行调研分析，结合国际先进做法将预防与延缓失能失智理念融入到整个长护险制度设计中，尽快出台相关*策支持延缓失能失智做法，确保制度可持续发展。可借鉴青岛做法，建立“延缓失能失智保障金”，按照一定比例或定额从长护险资金中划转，明确具体工作目标和机制，重点覆盖到轻中度失能失智人员及高危人群，通过宣教、培训和训练等有效方法，提高老年人自理能力，推迟其进入依赖他人照护的时间节点，减轻长护险资金压力和家庭照护负担。
（七）拓展保障内容，探索辅具服务，为适老化服务扩容提质。经了解，失能老年人对护理床、轮椅、助行器等辅助器具有较大需求，目前国内南通、上饶和青岛等少数试点城市将辅具服务纳入长护险保障范围。从已开展辅具服务的试点情况看，辅具目录和辅具服务运营商的确定程序较为复杂，是否允许长护险资金购买辅具存在争议。建议国家层面对辅具的目录、服务价格和租赁服务模式等内容进行统一，明确与民*部门、残联等部门辅具服务的区别与联系，确保辅具服务规范有序发展。
原标题：长期护理保险试点工作面临的困难及建议----以青岛为例
作者
唐林凤青岛市医疗保险事业中心
作者
陈婷婷青岛市医疗保障局待遇保障处
来源
中国医疗保险
编辑
符媚茹刘新雨