话理知·医保保险条例学习笔记（11）
本文初衷
根据社会保险法规定，我国的社会保险制度主要包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险五项，其中基本医疗保险是我们实际生活中使用率最高、最密切的险种，掌握这部分的知识可以维护自身的合法权益。
一、我国医疗制度改革过程与目的？
20世纪50年代初，我国先后实施了机关事业单位公费医疗制度和企业劳保医疗制度，这两项制度均采用基本免费与按项目付费的办法。
年三中全会提出，劳保医疗和公费医疗实行少量收费（门诊、住院和药品），取消一切陋规（转地治疗、医院开支路费）以节约开支，此后陆续将挂号费、营养滋补药品和就医路费等列入自费。
70年代末期，针对医疗卫生改革初期凸显的费用快速增长，公费和劳保医疗不堪负担的状况，部分地区通过试行个人适当分担医疗费（如一定比例的门诊药费），加强医疗服务需方的控制，但是由于社会大众普遍缺乏节约意识，又没有有效的监督制约机制，导致医疗费用还是不受控制的暴涨，最终这两个制度都走向了崩溃。
从免费医疗到社会医疗改革的难度是很大的，其中涉及到部分人的福利待遇转换，为了平稳的过度，国家采用了社会统筹和个人账户相结合的模式，比较成功地化解了经济体制改革转型时期的社会矛盾，实现了职工医保从公费、劳保向社会保险制度的顺利转型，对于保障职工基本医疗需求起到了重要的作用。
建立基本医疗保险制度后，医疗保险经办机构的重要任务之一，就是确保医疗保险基金的收支平衡，通过实施各种付费方式并结合监督审核，考核评价和奖惩等管理手段，加强对医疗费用的控制。医疗保险费用的控制是一个公认的世界性难题，长期以来围绕医疗费用控制和医疗保险付费方式改革，世界各国从理论到实践，都做出了深入的研究和积极探讨，他们取得的理论进展及实践经验都可以供我们参考。
二、什么是医疗保险的付费方式？
医疗保险付费方式指医疗保险方对医疗服务提供方支付医疗费用的方法。
根据医疗保险经办机构在医疗机构提供医疗服务之前，是否确定付费服务单元和标准，将医疗保险付费方式划分为预付制和后付制。
①预付制
指医疗保险经办机构按不同付费单元预先确定付费标准，向医疗机构付费的方式
这里要注意的是，预付制并非是指医疗服务发生前先行支付医疗费用，而是指医疗服务发生前按不同付费单元预先确定付费标准，它的付费标准在一定时期内是固定的，并可以根据实际情况进行适度调整。预付制控制医疗费用的效果较好，但容易引起医疗服务供给不足，推诿重症患者及转嫁费用等问题。
②后付制
指医疗保险经办机构根据医疗机构提供的服务项目、数量及收费标准，向医疗机构付费的方式。
后付制以刺激医疗机构过度提供医疗服务，医疗费用控制难，但医疗机构易接受，病人要求易满足。
根据医疗保险经办机构对医疗机构提供医疗服务按项目或服务单元进行付费的不同方式划分：
①按项目付费
②按病种付费
③按定额付费
④按人头付费
⑤按总额付费
其中
按项目付费是典型的后付制，
按总额付费、按人头付费以及其他付费方法都属于预付制。
三、为什么我们要设置医疗保险不同的付费方式呢？
我们都知道医疗服务领域是一个高技术性行业，只有受过医疗卫生专业教育，并经有关部门审核认可的人才能进入。而在医疗服务市场中，消费者普遍缺少医疗保健等知识，难以自我判断是否需要医疗服务以及医疗服务的项目和数量，决定提供医疗服务项目、数量和质量的是掌握专门知识的医疗服务提供者，由于供需双方信息不对称，医疗服务市场被具有行医资格的医生或医疗机构所垄断，医疗服务的提供者在为参保者做出医疗服务消费的选择时，可能会受到自身经济利益的影响，特别是由于医疗保险制度的建立，医疗保险作为第三方付费，使医疗服务市场中的供需双方关系变为三方关系，如果没有有效的制约机制，就很容易出现道德风险，导致医疗资源浪费和医疗费用过快增长。
不同的医疗保险付费方式，对医疗服务供需双方会产生不同的激励机制和制约作用，影响其费用意识。
医疗保险对医疗服务供方付费方式改革的核心，是由医疗服务供方分担超过付费标准产生的经济风险，通过医疗保险付费方式的改革，增强医疗服务供方的费用意识，以达到有效的制约供方诱导需求，规范医疗服务供方行为和合理使用医疗保险基金的目的。
医疗保险付费方式是实现医疗保险基金使用效率和公平的重要手段，通过医疗保险付费方式的改革，可以更好地发挥不同类型，不同级别医疗机构医疗服务功能，合理引导就医流向，提高医疗保险基金使用和配置的效率，控制医疗费用过快增长。
传统的付费方式主要采用按项目付费，易刺激医疗机构因追求增加收入而诱导需求、提供过度医疗服务，导致医疗费用过快增长。付费方式改革通过引入预付制，事先确定医疗服务单元和付费标准，从而规范医疗服务行为，使医疗费用处于可控状态，有利于确保医疗保险基金的收支平衡，促进医疗保险制度的可持续发展。
因而国务委关于医疗保险付费方式改革的规定，明确了付费方式改革的基本方针：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费。
四、不同的付费方式对医疗费用的控制起到了什么作用呢？
对各种付费方式而言，
①总额控制基本能够达到全面控制医疗费用的目的
②按人头付费在于对门诊医疗费用的全面控制
③按病种付费在于对所列入的病种进行医疗费用控制
④按定额付费在于对所列入的医疗服务单元进行医疗费用控制
但都不足以实现全部医疗费用的控制，因此医疗保险经办机构应当从本地实际出发，在加强医疗保险基金预算和实施总额控制的基础上，根据各种付费方式的适用范围，充分发挥各种付费方式的优势，形成优势互补和协同作用。
从长远上看，我国医疗保险付费方式的改革趋势是
①向总额控制相结合发展的，
②由后付制向预付制发展
③向复合式付费方式发展
④向多部门协调发展
所谓多部门协调发展，指的是通过卫生、财*、物价、医药等相关部门紧密协作，进一步增强付费方式对医疗服务及费用的调控与制约机制。
十多年来，各级医疗保险经办机构充分结合本地实际，不断推动与深化付费方式改革，取得了显著的成果，但是不同的付费方式各有利弊，对医疗服务数量、质量和效率会产生不同的影响。
五、不同付费方式在发挥控制医疗费用作用的同时，会存在哪些负面效应？
①可能会推诿大病重病患者
②分解服务，重复就诊，重复住院
③限制服务，限定处方单价，要求提前出院等
④转嫁费用，增加患者自费服务项目
⑤弄虚作假，制造“空挂号”“挂床住院”等行为
因此，在实施付费方式改革中，如何采取相应的配套措施，建立有效的监控指标，尽最大可能避免或者减轻各种负面效应的不良影响，就是摆在我们眼前的一道考验。
总结
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