白癜风的治方法 https://mip.yyk.99.com.cn/fengtai/68389/jingyan-392913.html王济平
NEJM医学前沿；BrighamandWomen’sHospitalandDana-FarberCancerInstitute,HarvardMedicalSchool,Boston,MA,USA
王济平博士，现任美国哈佛医学院丹纳法伯癌症研究所、布里格姆和妇女肿瘤中心肿瘤外科医生及《NEJM医学前沿》副主编。我们将陆续推出他在美国行医和从事科研的心得体会。
“以患者为中心”的理念其实贯穿在整个诊疗过程中，会涉及患者和患者家属、医疗服务从业人员（包括主管医生、护士以及辅助科室的相关人员）和医院三个方面的配合与协调，而“以患者为中心”的理念强调的是要让患者因素起主导作用。因此，如果医务人员想要落实这个理念，一定要明确下面几个关键点。
1患者知情权的充分实现是根本
只有在患者完全知情的情况下，医生才有可能做出正确的决定。
在美国，患者有权充分知晓自己的病情，医生可以直接向患者本人交待病情。但在中国，由于传统和文化背景的不同，情况却有所不同，尤其是在恶性疾病或者病情严重的情况下，家属会对患者隐瞒病情，同时也会请求甚至要求医务人员配合隐瞒。在这种情况下，关于真实病情的交流是在医务人员和家属之间进行的；而在患者面前，医务人员却要配合“演戏”。在大部分情况下，家属和患者的意愿一致。但当两者意愿不一致时，就会出现伦理甚至法律层面的冲突。而这种冲突会严重影响医生最后诊疗方案制定的合理性和正确性。
除了病情本身的影响因素外，还有其他的如经济因素和伦理因素等影响患者真正的知情权和决定权的实现，而这种情况在中国和美国都可能发生。例如一位中国的患者不愿意再接受积极治疗，因为其无法继续忍受放疗或者化疗的副作用。但患者家属能够承担治疗的花费，并且觉得要尽孝道，所以要尽一切努力去治疗这位患者。再比如美国的退伍军人多活一天，就会获得多一天的福利。所以，尽管有时候患者不愿意再接受积极治疗，但是因为家属希望尽可能多地享受老兵福利，也会想尽办法延长其生命。
若对患者隐瞒病情，由家属代表患者的意愿，时常会造成患者和医生、家属和医生、甚至家庭内部的矛盾。例如，为了治疗长辈重疾，兄弟姊妹各显神通，有的找来国医圣手，有的找来干细胞治疗专家，医院主任的头衔，甚至还有外国专家。每位专家的治疗建议都不一样，但是兄弟姊妹个个都坚持采纳自己邀请专家的建议。大家的初衷都是想帮助亲人找到最佳的治疗方案，最后却反目成仇；而患者本人从头至尾完全被蒙在鼓里，更别说表达自己的意愿。
对患者隐瞒病情，往往会造成他对自己病情的误判，以及对治疗方式的错误选择。遵从家属的意愿，而非患者本人的意愿，何以来谈以患者为中心的医疗呢？因此实现真正意义的患者知情权是“以患者为中心”理念实现的基础。
其实，在中国大多数患者是了解自己的病情的，只是没有捅破那层张窗户纸。特别是肿瘤患者，医院，亦或准备接受化疗或者放疗，岂能不知道自己是什么病吗？所以患者家属和医务人员在如何让患者知情并且正确对待和配合治疗方面还有很长的路要走。正确的社会舆论导向以及普及大众健康教育是提高患者治疗效果的重要手段。不过这种情况在未来必会改变。我们自己以及我们的子女，定会渴求为自己的疾病和人生做主。因为，这是身为人之权利。
2获得患者的绝对信任是基础
患者及其家属需要对经治医生和医疗机构有绝对信任，这是实现以患者为中心的基础。
其实，病患家属对医生及医疗机构的不信任往往会导致治疗延误。例如那位恶性子宫平滑肌肉瘤的女性患者（详见《美国急症手术引发的对“以患者为中心”理念的思考（一）》），如果当时医院，要求转院治疗或者邀请全美最好的医生来会诊的话，那么她的病情会在几个小时内迅速恶化，后果不堪设想。
患者或家属对医生的不信任还可能产生另一个后果，那就是“保护性治疗”，即医生为了保护自己，不愿冒险或给予比较激进的治疗方案。仍以那位女性患者为例。坦白地说，她是我行医以来见到过离死亡最近的患者，如果她或她的家属对积极治疗缺乏信心，我不可能给她实施手术治疗（因为当时的手术风险很高）。患者的信任是建立在多方面努力的基础之上。所以，在治病救人这一战线上，患者、家属及医生应该永远是一个战壕的战友。
3权衡患者的意愿是一种责任
大部分情况下，只要患者对病情充分了解，他们能够根据自己的意愿做出治疗决定，并且该决定往往与对他们最有利的治疗方案是一致的。那么当两者不一致的时候，医生应当如何处理？
例如，某位没有淋巴结转移的早期结肠癌患者，在接受手术之后，道听途说地得知干细胞治疗结肠癌效果好，遂要求做两个疗程的干细胞治疗；再比如，结肠癌四期患者，已出现恶性胸腹水加肺转移和脑转移，听说免疫治疗效果不错，想要乘飞机到美国进行治疗。主诊医生非常明确没有确凿证据证明以上治疗有效，但在患者执意要求之下，主诊医生该如何处理？
另外，我对一位胰腺癌患者的处理印象尤为深刻。术前谈话的时候，我告诉他，打开腹腔后如果观察到肿瘤侵犯腹腔干或者肠系膜上动脉，那么完全切除肿瘤的可能性很小；并且，强行切除对疾病预后不但没有帮助，往往还具有伤害性；如果出现这种情况，肿瘤则不会被切除。尽管术前谈话讲得很明白，患者当时也表示理解，但当他麻醉复苏以后，得知没有切除肿瘤，立即大发雷霆。几天以后，等他情绪稳定下来，我再与他细聊时，发现患者发脾气是因为他不愿意接受放化疗，担心因此成为家庭的负担。他告诉我，宁愿自己死在手术台上，一了百了。在这种情况下，医生又该如何处理呢？
我认为，以患者为中心的医疗不等同于无原则地只追求让患者满意的医疗。患者及家属首先要对主诊医生及医疗机构绝对信任，同时医生也有权维护和坚持自己的原则。因为医生是专业人士，对于病情的判断和诊疗方案的制定应当承担主要的责任和控制。权衡患者的意愿并不代表一切都要满足患者的要求，在医生和患者对于病情判断和诊疗方案制定出现矛盾和冲突时，如果患者的诉求严重违背治疗原则或会引发严重后果时，医生要坚持自己的观点，这反而是实现“以患者为中心”的理念。对于以上案例，如果医生和患者无法达成一致，那么建议患者征询第二诊疗意见或者转院治疗也是一个很好的选择。
4小结
总而言之，要想做好以患者为中心的医疗，首先要做到的是患者完全知情。患者有权了解自己所患疾病的诊断、分期、预后，以及所有可能的治疗方式及其优缺点、危险性和花费。在此基础上，医生取得患者及家属的绝对信任，并且认真了解患者的意愿，做到充分沟通。同时，权衡患者的意愿,不是一味无原则的依从，而是科学合理的沟通和决定，才能最后达到以患者为中心的医疗目标。
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