论医疗服务合同的成立 [复制链接]

有人问,如果医患关系是合同关系,那么合同从何时开始成立,是从挂号开始成立么?这得从合同成立的基本理论和中国的医疗实践进行分析.任何合同的成立都包括两个阶段要约与承诺,即一方提出订立合同的要求,另一方同意订立合同,双方就合同成立的实质条件达成一致,合同关系方才宣告成立.如果挂号表示医患合同成立，则挂号这一行为应当同时包括要约与承诺两个意思表示。实际情况是这样么？

在讨论医患合同的成立之前，首先要明确医患合同的相对人。也就是医患合同中，患者是与谁建立的合同关系？是与医生，还是与医疗机构？这得分析我国医生的法律地位。根据现行《执业医师法》和《侵权责任法》，我国的医生均是通过执业机构进行执业，所有医疗费用和医师诊疗收入均由医疗机构统一支配，所有因履行医疗合同或就医而产生的医疗责任悉由医疗机构承担，因此严格地依照法律规定，我国的医患合同的相对人是患者和医疗机构，而不是患者和医生。

但任何法律规定均有漏洞，且随着医生自由执业的发展，前述医患合同相对人的概念亦有新的情形：

1、地下医疗或私自医疗。此种情形，医生未通过任何医疗机构为患者看病，而是直接以私人身份看病，所有医疗费和收入悉由医生自己支配，当然医疗责任也只能由医生本人承担，这在目前当然是违反《执业医师法》的，但违反执业医师法的行为不代表不是一种民事行为，此时医患合同的相对人，就是患者与医生。

2、自由执业。此种情形，医生本身就是合法的自由执业者，其收入由自己支配，其责任由自己承担，因此医患合同的相对人只能是患者与医生。不过预测我国的立法趋势，即使是医生的自由执业，恐怕也只能通过一家或几家执业机构执业，哪怕这家医疗机构就是自己建立的，所以严格来讲，自由执业下，医患合同的相对人，还是患者与自由执业医生所在的医疗机构。

当然，符合自由执业法律本质的执业形式是，医生取得执业资格后，是否通过医疗机构来执业，应由医生自己决定，有愿意通过医疗机构的，由医生与医疗机构签约，此时医患合同的相对人可能同时包括医生与所在医疗机构；不愿通过医疗机构的，则医生有权以个人身份执业，如私人医生，此时医患合同的相对人就是医生与患者。

讨论了医患合同相对人后，可以顺理成章讨论医患合同的成立。

一、看病要约

患者向特定医疗机构或特定医生提出就医的请求即构成一项订立医患合同的要约。要约可不拘形式，但应以行为作出。在实行挂号制的医疗机构，患者取得挂号单，可以视为患者提出了一项就医的要约，可以是挂号窗口挂号，可以是网上挂号，当然在熟人中国，还有一种是绕开挂号窗口和网络挂号，而是直接通过医生取得加号，这都是要约。医院，还有一种情形需要注意，即挂号之前到导医窗口进行挂号分流，因为很多患者患了病，却不知道挂哪个科的号，医院设立导医窗口。从合同本质分析，患者到导医窗口提出挂号请求，就应视为提出了一项订立医患合同的要约，导医前台指示挂号科室，构成了一项订立医患合同的承诺。所以导医前台的指示行为受合同约束，如果存在过失或违约，应承当相应责任。

在不实行挂号制的医疗机构，则患者走进大厅，向该医疗机构的导医人员提出就医要求时，或者直接走进医生诊室，要求特定医生看病时，即构成一项订立医疗合同的要约。

有种情况，无论挂号制还是非挂号制医疗机构都可能存在，即患者不知道看病流程或情况紧急，医院，高呼我要看病、我要医生。我认为宜区别情形对待。一种是患者病情紧急，急需处理，尽管没有挂号或者找到导医或者走到诊室，基于医生的紧急救治法定义务，患者无具体指向的“我要看病、我要医生”应视为可导致法定承诺的一项要约；另一种是患着病情并不紧急，无须紧急处理，则此时无任何指向的“我要看病，我要医生”的高呼行为并不必然法定承诺，故不能视为一项要约，因为要约应当是明确的。

有些医疗机构或医生在网上设立咨询平台，但不是挂号平台，当患者通过网络平台向特定医疗机构或特定医生提出就医请求时，亦构成一项订立医患合同的要约。

最后一种情形，就是自由执业医生或私下看病。此时，患者可能未通过任何挂号程序，或者导医程序，或者网络请求程序，而是直接到医生家里、电话、电邮、口头介绍等等，向特定医生提出就医请求，这当然亦构成一项订立医患合同的要约。至于是向医生或者是向医疗机构提出的要约，则视该医生看病时以何种身份而定。

二、看病承诺。

医生或医疗机构接受特定患者提出的看病要约，即构成一项订立医患合同的承诺。承诺可不拘形式，但亦应以行为作出。当医生或医疗机构的行为构成一项承诺时，医患合同关系成立，医患双方均应受合同约束，包括患者按合同要求交纳医疗费、配合诊疗，医生或医疗机构按合同和法律要求提供适格的医疗服务，任何一方违约，均可能承当违约责任。而医生或医疗机构的违约行为，更可能同时竞合构成侵权行为。

在实行挂号制的医疗机构，当医疗机构为患者提供挂号单时，应当视为医疗机构对特定患者做出了一项看病的承诺。同样，这个挂号单可以是挂号窗口提供的纸质挂号单，也可以是网络平台提供的电子挂号单，更可以是熟人社会下通过熟人提供的口头挂号单。还有一种情形，也就是前面讨论患者要约时提到的导医分流行为。当医疗机构设立的导医前台对要求看病（实际就是看病要约）的患者提出看哪个科室的指示时，这个指示可以是书面指示，也可以是口头指示，则这个指示行为亦构成一项看病承诺，如因指示不当而造成损害，医疗机构应承当违约或侵权责任。

不过当挂号行为完成，如果患者按挂号单指示进到特定诊室后，该诊室的医生在看到患者的第一眼，在没有了解任何病情时即拒绝为该患者看病，比如这个患者曾经伤害过该医生，曾经起诉过该医生或者该医生就是看该患者不顺眼而拒绝为患者看病，此处不讨论医生是否有权拒绝该患者，假定有权，那么此时医患合同关系仍然成立么？我认为，挂号行为表示的是患者与该医疗机构成立合同关系，而不是与该医生成立合同关系，因此即使该医生拒绝看病，患者与该医疗机构的合同关系仍然成立，医疗机构仍应承担相应合同义务，包括提供另外的医生，或者提供转诊服务等等。当然转诊义务的履行应是在医疗机构了解病情之后发生，也就是医疗机构提供另外医生的就诊义务之后发生。如果到了最后，该医疗机构竟然没有任何一个医生为患者看病，那么如何处理?我认为即使此时，仍然不影响患者与医疗机构合同关系的成立，医疗机构仍应承担相应的法律责任，包括退还挂号费，如果因为医疗机构的拒绝履行医疗合同义务而导致患者病情加重，则应赔偿相应的损失。

在不实行挂号制的医疗机构，应以医疗机构同意接受特定患者诊疗的行为作为订立合同关系的承诺。承诺行为包括导医前台的指示行为（如有），也包括就诊医生同意接受患者就医比如开始询问患者病情，接受患者递过来的先前病历等等。当然在不同阶段成立的合同其内容不同。比如导医阶段成立的合同，其内容限于导医行为是否符合约定和法定义务，在诊疗阶段才成立的合同，则受诊疗行为的约定和法定义务约束。

最后一种承诺情形，与患者要约一样，也就是自由执业医生或私下行医者的同意就医行为。此时，可能不存在任何挂号，而是医生以自己的行为表示接受患者的看病请求，如邀请患者到自己诊室、开始询问病情等等，则此种行为构成一项承诺。承诺完成，则医生不得拒诊，否则承当相应责任。当然医患合同成立后，其具体内容则视合同的不同阶段而由诊疗义务所确定。此种情形，医患合同的相对人，则参考前面分析，依据医生的看病身份而定，如虽然是自由执业，但仍然以某一医疗机构作为看病平台，则合同相对人可能包括医生与医疗机构，具体视医生与医疗机构的法律关系而定；如是完全的自由执业，医生完全以自己的个人身份行医，收入自己支配，责任自己承担，则医患合同相对人为患者与医生。至于注册于某医疗机构的医生私下看病，既未通过医疗机构收费，也未利用医疗机构的诊疗设备，则医患合同相对人为患者与该医生，该医生本人承担相应的合同责任，构成侵权时承担侵权责任。