DRG支付方式改革下的医院绩效分配新思路 [复制链接]

供给侧改革的核心是提高劳动生产率，通过质量的提高、结构的调节来调整要素配置的不合理，供给侧改革必须适应需求侧，同时随着需求侧的变化进行灵活调整，才能顺应社会发展，发挥其应有的作用。供给侧改革是实现全要素最优结构配置及增质增量的最佳手段。在新医改视角下，医院的运营含义发生了质的改变。病种成本管理在我国正显加速发展之态，按病种成本付费制度改革也先觉先行，疾病诊断相关分组(DRG)的病种付费方式是医保核心支付方式，是最具先进性、生命力和最行之有效的支付方式，是供给侧结构改革应用于医改的重要举措。

1.1绩效方法

医院绩效分配还部分停留在“收入减支出”，其中结余部分拿出一部分比例参与绩效考核、质量考核。在供给侧结构改革的形势下，实行病种成本付费的前提下，不再依据项目数量核算，而是依据工作量的多少和效率指标进行核算，按各科室病房的工作量(CM)手术和操作点单价核算绩效。

1.2绩效形式

当前的绩效是通过相关部门测算，列举出一些考核指标(例如：门诊工作量、急难危重病例、平均住院日、手术例等指标)进行考核；通过职能部门科室的打分情况进行质量考核。病种成医院效率、安全、质量和结构优化，采取量化考评、质量考评、能效考评核责任安全考评等科学分配制度，真正做到贡献取酬，从而激发职工的工作热情。

1.3绩效结果

现今的绩效考核指标已经固定，医院的目标或者阶段性工作临时改变，考核指标都是基本恒定，医院不同时期的重点指标变化，所以当今的绩效医院战略目标的实现。

2.1DRG在推进精细化管理中优势体现

因为每个人的病例都不相同，如果进行分类，那么DRG就是以诊断为唯一条件的一种最优分类方案，将诊疗方案与费用相结合，为病种付费标准提供科学依据，特别是可以使开展医保预付费有据可依。病种的难度和复杂性不同，DRG病种绩效考核的标准也不同，这种组合系统充分体现了“以病人为中心”的核心思想，医院综合能力提高的一个检验，同时，由于费用在可限额度内，病人不会担心费用超支，医院也可以因科学实施病种成本核算而结余。

2.2DRG重要指标控制上体现的优势

DRG病种成本核算对“三医联动”机制输出数据信息并分医院之间的风险，动力由外而内，让医院自觉地控制成本，医院管理能力。

DRG病医院效率和收治率上下工夫，用平均住院天数的降低，解决内部费用“结构调整”，继而降低次均费用，在减轻患者医药费的同时，医院收益能力，促进科室协作(共同努力下缩短住院天数)；增强院院联合互助(如：术后的康复理疗和慢病看护护理)；遵循年度预算，在“总量控制”下确保医保额度不超支，医院的总体目标。

3.1建立体系

DRG病种成本绩效考核体系，凭借诊疗项目工作量、项目所承担风险系数、难度系数、病种风险的难度级别、各类消耗成本控制情况”，多维度构建绩效激励分配奖励制度，通过平衡积分卡(BSC)建立关键指标绩效考核体系，与综合质量管理、内外服务满意度评价相结合，建立绩效约束机制。以价值积分形式，脱离收入，保证与医保*策对接，符合*策导向。

3.2核算公式

DRG病种绩效分配是按照病种成本核算为基础的病种工作量绩效，纳入工作量效能绩效管理体系并作为重要内容。绩效考核核算公式为：

(1)工作量积分=业务量积分+项目对应积分+病种积分+会诊价值积分+劳动价值积分+科教研价值积分；

(2)积分单价=绩效预算／工作量绩效总额；

(3)工作量效能工资=[工作量积分×绩效分±质量得分]×积分单价；

(4)病种积分=(病种医保支付标准一科室病种成本)×病种风险系数。

3.3手术实例

特别强调手术等级，原有手术等级分为四级，核算较为粗犷，对绩效的精细化管理少有作用。病种手术按操作分级计点奖励方案是绩效的核心关键，所核算的指标全方位地反映这项病种手术操作的风险大小以及难易程度，比传统意义的核算方式更加合理科学。其优点是分级计医院(医院)的历史数据，测算简单方便，临床认可度较高。但相对来讲，数据局限于本院，缺乏横向、纵向对比，医院的差距。另外，病种手术操作各项指标数据时时变化，所以分级计点值需要动态调整。

3.4医院中手术积分的核算

例如：医院某科室年3月份手术人数占出院总人数比为83.78％，该科室的手术难度级别分为四级，分别对应的分配系数为1、2、5、8；对应手术级别即为：手术积分=2×1+82×2+24×5+16×8=分。

3.5医院手术科室手术三四级别占比分析

由表1可知，科室3的总手术例数虽然最少，但三四级占比最高，说明该科室的手术难度最大，应该充分发挥其学科特色。另外，科室4的三四级占比最低为19.68％，该科室虽然住院人数排名第三，但手术级别占比却最低，说明科室诊治疑难重症及高难手术的能力有限，会影响科室绩效分配。

3.6病种成本是绩效考核中成本控制的手段

病种成本是减少资源耗费的有力手段，通过临床路径的规范，医院控制成本关键形式，同时管控逐利行为，减少无效医疗服务，降低医疗费用。病种成本管理途径(图1)。

3.7临床路径管理是病种核算的最优方案

对于一个已经确诊的病症，在遵循医学的科学性的基础上，以达到治疗最佳效果的方案和最优成本控制为目的，制定一套严格的标准化的检查和治疗流程，其核心是以病种为关键点，确保患者得到最佳的

治疗和花费最少的费用，约束逐利行为，追寻价值体现，重质重量。临床路径非静而动，它随着经济的发展、患者的需求、技术的进步、医学手段的积累而不断完善和提高。同时，在发展中强化术前住院天数管理、不断挖掘可应用日间手术的病种，门诊可完成的患者尽量在门诊完成、推进医联体协作，如：骨科的后期康复、慢病的社区服务、神经系统的后期训练等。

4.1成本数据的准确度

DRG病组成本核算是一项艰巨工作，病种成本的数据来源是项目成本的准确填报，医院科室是具体填报单位，他们按照项目作业信息，包括人力、物资、仪器等资源要求逐项分摊到成本当中，由于科室人员对成本知识理解没有完全到位，数据量又异常庞大，所以准确率有待进一步提高。建议相关负责成本的科室，定期下临床，宣讲成本知识以及在供给侧改革的趋势下绩效改革的必要性，科室应培养专职成本负责人员，在项目成本分摊、病种成本核算时能够及时发现本科室问题，为设定病种成本提供准确的数据，为绩效改革打下基础。

4.2病种成本核算的推广

现在全国真正全医院屈指可数，DRG的病种成本核算更是凤毛麟角，另外，由于开展的少，数据量小，没有一个雄厚的数据支撑做依托，各地区、医院的核算办法、考核指标因地域、经济水平等等众多因素，不能统一标准，缺乏公允性，造成同类疾病不同成本费用，无法纵深发展。建议国家出台统一标准，医院反复测算的合理结果作为标准基数，建立数据基础公共平台，用统一的核算办法去测算同一类病种的成本，达到统一，为医院绩效分配的新方向提供更加准确翔实数据依据，顺应供给侧结构性改革的需求。

4.3病种成本支付标准的设立

在设定疾病支付标准时，医疗资源的耗费、医院内部的收益、病患的经济能力、以往费用数值等多因素都要作为考虑要素，用科学的办法，合理的、切合实际的确定支付标准，为以后实施当中的顺畅打基础。费用应灵活可调，支付标准与社会接轨，物价上涨，职工的绩效也要随之而动。新技术、新仪医院的实际成本增加，支付标准也要相应调整提高。

5.1完善全面医院在进行成本核算的过程中，离不开科学完善的预算管理制度，医院中全面实施预算管理工具，进而为DRG的实施创造可行的条件。具体需要经过以下方面：首先，医院在进行预算管理的过程中，一定要根据不同科室的实际情况，进一步核实不同科室的以及患者的费用，以确保万无一失。其次，就是在对各个科室的费用进行编制的，需要注意不用科室的用药量与实际用药量的消耗，尽量减少和控制不必要的医疗支出。提出及时有效的控制措施，提高预算成本的控制水平。

5.2提高医用耗材的成本控制

医院在运行的过程中，医院成本的管理，有利于减少病患的就医费用，也有利于医院的公益性，医院的成本控制，主抓3个方面：第一，医院的耗材进行评估，并对耗材进入渠道进行规范化，提升医用耗材的使用效率。其次，医院要规范医用耗材的使用流程，对医务人员的服务方式以及付费方式进行严格的管理。最后，医院要医院人员合理使用医用耗材进行规范化的使用，医院整体的成本控制。

5.3医院的内部考核机制

医院在完善绩效考核机制以后有利于医院各个科室的工作积极性，更有利于提升医护人员的成本节约意识。在DRG应用于成本核算之后，医院要主动适应DRG方式下的各种变化和挑战，在以往的基础上不断更新和医院的绩效考核机制。第一，医院可以尝试改变以往的绩效考核方式，增加一些新的内容，将医院的绩效分配方式，医疗服务质量，成本控制等方面融入绩效考核过程中。其次，发挥激励杠杆作用，对各个科室的优秀员工从绩效给予激励，在整体上提升医护人员的绩效水平，并制定明确的奖惩机制。医院的各项成本，医院自身竞争力得以提升。