西安专业的白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4595306.html《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》于年4月正式公布，个人账户改革，门诊医疗保障水平进一步提升。
在这种情况下，一方面DRG/DIP付费改革全面落地后可能发生的住院费用向门诊转移；另一方面，门诊共济推行后很可能带来门诊费用快速增长等问题。
由此，同步推进门诊医保付费方式改革，提高改革的系统集成与协同性，就显得尤为必要。那么，目前门诊医保支付*策是怎样的？《意见》出台之后对门诊统筹会有何影响？未来门诊支付的发展趋势如何？
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门诊统筹下的“按项目付费”
众所周知，我国基本医保制度的建立和发展是从住院统筹（即“保住院”）开始的，体现了医保“保大病”的功能定位。对于门诊服务，要么通过个人或家庭账户以私人积累的方式自我管理，要么自费。
其中，城镇职工医保采取的是“统账结合”的模式，“统筹账户”只保障住院和大病，普通门诊费用由“个人账户”支付；原新型农村合作医疗则采用“家庭账户”模式为主保障普通门诊服务。
在当时筹资能力较弱与管理水平有限的情况下，这一安排有利于提升参保率，促进了医保制度的顺利发展。然而，随着经济社会的进一步发展，个人账户与家庭账户无法有效发挥基金统筹共济功，且基金大量沉淀的弊端日益显现，甚至一些城镇居民医保根本未设置个人账户，门诊保障完全缺失。
这期间，诸多专家通过媒体纷纷发声，称门诊保障有限甚至缺失使潜在大病和慢性病得不到有效治疗，拖成大病反而增加费用开支，甚至有些为获得医保住院报销而“小病大治”，浪费医疗资源。开展门诊统筹，建立合理的门诊医疗费用风险共担机制的呼声渐起。
早在年，人社部提出了医保门诊统筹的指导意见，并于年明确提出了全国各地要普遍开展城镇居民医保门诊统筹的要求。随后，大多城市相继开展了城镇居民医保门诊统筹的试点。
概括来看，门诊统筹试点主要有两种模式：一是门诊大病统筹，即将一些需要长期在门诊治疗的慢性病或可以在门诊治疗但医疗费用昂贵的疾病纳入统筹基金支付范围，也就是所谓的“病种”保障。
二是普通门诊统筹，即将一些门诊常见病、多发病的费用纳入统筹基金的覆盖范围。该模式一般不划定纳入报销范围的病种，而是通过制定低水平的“起付线”和“封顶线”对参保居民给予一定保障，这种方式又被视为“费用”保障。
与此同时，大多数开展普通门诊统筹的城市，都实行了基层首诊制，即把基层卫生机构作为定点首诊服务机构，患者未经转诊去非定点机构就诊的费用，统筹基金不予支付。
目前，不管是门诊大病统筹，还是普通门诊统筹，其支付方式的本质仍为“按项目付费”。其中，普通门诊一般按总额控制下的按项目付费制；大病门诊则实行按项目付费的结算方法。
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门诊共济*策的契机
《意见》的发布，为门诊统筹的进一步发展带来了契机。
根据《意见》，职工医保门诊共济保障改革的内容可概括为“一减一增、一建一调”，即减少划入个人账户资金，增加门诊共济保障资金投入；建立普通门诊医疗费用统筹保障机制，调整个人账户使用范围。
这意味着，个人账户资金减少，门诊统筹基金增多，参保职工的门诊费用支出将由个人账户模式下的风险自担、自我平衡变为统筹支付、共济保障。
《意见》指出，普通门诊费用统筹保障机制要先从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病开始，逐步扩展到其他费用负担较大的病种。同时，还指出要不断健全门诊共济保障机制，逐步由“病种保障”向“费用保障”过渡。
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如何实现“预付制”
《意见》的发布，尤其是个人账户改革也释放出一大笔资金用于共济保障，门诊支付方式改革也迎来新机遇。
数据显示，年，职工医保个人账户收入亿元，如果将单位缴费划入部分置换成门诊统筹，可从个人账户中释放约-亿元的资金，医院全部门诊收入（约亿元）的30%-37%。
个人账户改革之后，门诊统筹基金体量增大，承担着支付参保职工门诊费的责任，相应也就获得了引导、规范和监管门诊就医行为与服务行为的管理权限，从而可以更好地发挥医保战略性购买作用，将门诊支付由粗放管理转为精细管理，从被动付费转向主动购买。
其中，最直接的引导方式是支付方式，其直接影响门诊统筹基金的运营平衡。“在这个过程中，针对各类门诊服务特点实行人头包干付费（预付制的一种方式），是门诊医保支付方式的改革趋势。”中国*法大学*治与公共管理学院讲师、清华大学医疗服务治理研究中心博士后廖藏宜曾撰文指出。
廖藏宜进一步解释道，该趋势具体表现为在总额预算基础上，对“普通门诊统筹”实行基层定点就医的供方人头付费，对门诊慢特病（即门诊大病统筹）实行病种化的需方人头付费，有DRG/DIP改革基础的地区可进一步推进门诊APG（即门诊病例分组）点数法或门诊人头点数法付费。
一是“普通门诊”实行基层定点就医的供方（针对医疗机构）人头付费，该模式要求必须建立基层首诊制，参保患者不经过基层首诊或不遵守转诊安排，自行选择高级别医疗机构就诊的，可显著提高个人自付比例直至不予补偿。
二是“门诊大病”实行病种化的需方（针对参保人或患者）人头付费，是基于临床路径明确的诊疗病种和人群规模固定的受益对象，将患者在某个特定病种上的医疗待遇进行年度人头包干，严格意义上应称为按人头病种付费。
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与住院服务的DRG/DIP改革类似，未来门诊服务的医保支付也会更加精细化，其实质都是从后付制向预付制进行改革。目前各地都在对门诊服务的上述支付方式进行探索，文件的发布只是起步，支付方式具体如何改革还需国家统一安排。
文章来源：健康界
