北京重点荨麻疹医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfhl/210721/9214356.html一直以来，在全国大部分地区，医保只能报销住院费用。而门诊费用，需要个人自付，或者以职工医保中的「个人账户」形式支付。
由于门诊费用无法报销，一些门诊医疗花费较高的居民，会更倾向于以住院的方式治疗。某四线城市居民王霞曾对记者表示，近期身体不适，准备去住院，「顺便做一个全身检查，反正住院能报销」。
门诊费用迁移至住院，会导致隐形的「过度诊疗」，使得医疗费用高居不下。
DRG/DIP医保支付方式改革后，医院原来赚钱的「项目」，成为了开销的「成本」。这导致临床医生在收治住院患者时更注重入院标准。上述过度医疗行为得以遏制。
医院内科主任告诉记者，不符合住院指征的，绝不低标入院。这是防止DRG下科室亏损的方法之一。
但实际推动中，也不容易。医院管理者告诉记者，本地门诊的医疗费用暂时没有纳入医保报销，所以患者不愿意去门诊。
破解隐形过度诊疗难题，年国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下文简称《指导意见》），要求在做好以下门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
《指导意见》发布至今已一年有余。据梳理，全国31个省市区均已公布了省级门诊共济实施细则，包括实施时间、起付标准、支付比例、最高支付限额及个账计入办法等。
门诊共济下，医院管理将面临哪些挑战？如何借门诊共济的「东风」实现高质量发展？医院面前的一道必答题。
门诊共济30年
门诊共济，即用门诊统筹基金有条件报销门诊中产生的合理医疗费用。
早在年，江苏省镇江市便开始「统账结合」模式的探索。统账结合后，职工拥有按比例一次性划入全年额度的个人账户，可以用于结算当年合理的医疗费用，其中一级个账结余还可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。
当一级个人账户支付用完后，参保人员发生的门诊费用由社会统筹基金，按比例报销起付标准以上的医疗费用。
年，人社部发布《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，鼓励「探索调整职工医保个人账户使用办法，试行门诊医疗费用统筹」。
直到年国务院办公厅印发《指导意见》，明确指出「增强门诊共济保障功能」、「改革个人账户计入办法」，同时说明了改革的基本思路，自此门诊共济全国落地，按下了加速键。
实施门诊共济，有哪些必要性？
其一，从保险角度看，个人账户的方式会沉淀大量资金，但无法起到「大数法则」带来的风险共担作用。
根据国家医保局公布的《年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至年底，职工医保个人账户累计结存1.1万亿元。这约等于当年医保累计结存的33%，约等于当年医保总收入的40%，约等于当年医保总支出近50%。
这么多资金，如果沉淀在个人账户中，就会出现有医疗需求的人（比如慢病患者、老年人等），个账的钱不够花；而健康人用不上个账，资金沉淀为「死水」。
其二，门诊医疗费用无法报销，在临床上会导致三种可能：过度诊疗、小病拖大和分级诊疗难落地。
医院发展中心医疗事业部主任于广军曾撰文指出：门诊统筹（即将参保人普通门诊费用纳入医保报销，由统筹基金和个人共同负担）是医疗保险的必然要求。他指出，一些疾病的治疗是在门诊还是住院并非泾渭分明，很多地方因为只保住院不保门诊，导致一些本来应该在门诊治疗的疾病拖到住院进行治疗，浪费了医疗资源。由此，他认为门诊统筹有利于促进早防早治，减少小病拖延成大病情况的发生。此外，还有利于促进门诊服务重心下移基层。
可以利用医疗保险的定点就医*策和报销比例的等级差别，引导患者到社区卫生服务中心就诊。
此外，医疗服务和患者之间天然地存在信息不对称，门诊共济后，医保基金可以发挥战略性购买的作用，有助于减少医疗浪费。
共济后，门诊支付方式改革就在眼前
过去，在全国大部分地区，医保都只能报销住院费用。因此，医保基金的管理、支付方式改革也往往围绕着住院场景。
在门诊共济逐步全国落地下，医保对门诊的管理将逐步与住院趋同。这表现在，一方面，门诊支付方式改革已经启动试点。另一方面，门诊基金监管也将成为重点。
清华大学公共管理学院教授杨燕绥曾撰文指出医疗中的「鼹鼠效应」：抑制住院费用导致门诊费用增长，抑制门诊费用导致康复和护理费用增长，抑制药占比则导致检查费用增长，循环往复。
为了解决这一问题，浙江金华市自年1月起实施医保门诊按人头包干结合APG点数法付费改革，即门诊医疗服务在总额预算管理下，签约人员的普通门诊、慢病门诊基金包干给签约医疗机构或医共体，门诊服务量采用门诊病例分组（APGs）结合点数计量;非签约人员的所有门诊费用和签约人员的特病门诊费用按APGs点数支付。
现今，门诊支付方式改革已经被写入《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》，并清晰划定了改革路线图——
年底，形成全省统一的门诊按人头包干结合门诊病例分组（APG）付费技术规范和门诊病例分组方案；
年底，全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合APG支付方式改革；年4月底，完成门诊支付方式改革第一轮清算工作；
年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖。
过去，住院场景中易出现的违法违规行为，如分解住院、挂床住院、串换项目等，是医保基金监管重点。
近年来，随着各地将门诊慢特病纳入医保报销，并力推门诊费用直接跨省结算的背景下，门诊医疗费用逐步成为监管重点。
根据近期国家医保局发布的《关于开展年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，血液透析成为医疗机构检查重点，这正是一项主要在门诊完成的诊疗项目。
门诊共济下，医院面临哪些机遇和挑战？
首当其冲的挑战是，门诊共济实施后对管理者提出了更高要求。比如，过往DRG/DIP医保支付方式改革下，管理者更多地考虑住院费用控制和收治病种的结构管理。而如今面临即将到来的门诊支付方式改革，管理者更要思考「住院-门诊」医疗服务闭环下，医院整体的发展和规划。
挑战之余，医院也面临着一大机遇。
国家卫生健康委卫生发展研究中心主任傅卫曾撰文指出，年，职工医保个人账户收入亿元，如果按参保职工缴费（本人工资2%）全部划入、单位缴费（工资总额6%-10%）向个人账户划入三成(相当于职工缴费基数的1.8%-3%)粗略估算，将单位缴费划入部分置换成门诊统筹，可以从个人账户中释放约亿元-亿元的资金用于门诊统筹，医院全部收入（约亿元）的30%-37%。
傅卫认为，医保部门可以在引导建立合理门诊就医秩序方面发挥积极作用，同时对门诊服务及前端的疾病预防、健康管理服务和后端的慢病管理、住院服务等进行规范和调节，从而在门诊服务领域推动分级诊疗制度的落实。
根据中国医疗保险对全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团门诊共济实施细则的统计得知，各地均设计了支持分级诊疗制度的保障导向：
其一，以定点医疗机构级别为根据设置起付标准。如云南省规定，自然年度内参保人员每次普通门诊就诊，*策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。
其二，按定点医疗机构级别设置起付标准和差别化支付比例。以海南省为例：一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为70%；二级定点医疗机构统筹基金支付比例为60%；三级定点医疗机构统筹基金支付比例为50%。这意味着在基层可以获得更低的报销门槛和更高的报销比例。将促进患者用脚投票，把常见病、多发病留在基层。
在国家分级诊疗的顶层设计下，医院正在着力打造区域医疗中心和区域医学中心，基层则
