导语：随着管理式医疗的发展和新的模式的出现，使得保险组织与医疗服务提供者的关系越来越紧密，对服务利用的控制力度逐渐增强，日常管理成本和难度也随之增大，但医疗费增长率则日趋下降。
目前管理模式主要分为5大类，在这里一并简要的进行介绍，主要说明在美国管理式医疗各个模式下，保险赔付与医生、医疗机构间的相互联系的多样性和灵活性。
一、传统健康保险
美国传统健康保险主要产品分为费用补偿型和医疗服务型两种。在当今健康保险市场中，其所占的市场份额变得越来越小。
(一）费用补偿型
费用补偿型（IndemnityInsurance)在保险合同上明确规定了医疗保障范围，参保人在就诊选择上没有限制，但在医疗服务项目方面有严格规范。保险公司直接向受益者补偿其所花费的医疗费，也可向医生或医疗机构支付相关的医疗费用。
费用补偿型在服务利用管理（UtilizationManagement,UM)和医疗成本控制方面也采用了管理式医疗的方式，履行入院前审批手续，未经审核而住院者将给予经济上的惩罚；保险公司雇佣的护士通过电话询问的形式了解住院病人的医疗服务利用情况并进行管理和审核。
对费用昂贵的住院病例实施病例管理（CaseManagement)机制，例如对某些可选择性的手术方案增加了“第二者意见”等附加限制，以此判断该治疗方案的合理性。但是费用补偿型没有自己的医疗服务网络，这种模式的医疗成本最高。
(二）医疗服务计划
医疗服务计划（ServicePlan)对就诊选择的限制较少，但在医疗服务合同中对服务利用和费用补偿作了明确规定，保险公司直接向医生支付医疗费用，补偿标准依据合同规定的约定价格或市场平均批发价（AverageWholesalePrice,AWP);医生同意不再向受益者收取其他任何医疗费用（起付金额和共保费用除外);医生允许保险公司可以对其医疗记录进行审核等关键条款。在服务利用管理上，医疗服务型也采用了入院前审批、病例管理以及选择性手术增加“第二者意见”等附加限制方式。
二、健康维护组织（HMO）
主要分为开放型、封闭型、自主选择型以及网络型等形式。共同特征是参保人员就诊选择上仅限于HMO服医院，如果在服务网络外接受医疗服务，HMO将不支付相关费用，或者只支付有限的医疗费用；在门诊医疗方面采用全科医生管理模式，全科医生充当“守门员”（Gatekeeper),管理和协调各种医疗服务的使用，决定专科、住院治疗的建议等。
(一）幵放型（Open-PanelHMO）
医生或其他医务人员作为一个独立个体与HMO签约，开放模式分为个体医生协会（IndependentPracticeAssociation，IPA)和直接签约（DirectContractHMO)两种模式。
(二）封闭型（Closed-PanelHMO)
签约医生及其诊所只限于HMO的成员提供医疗服务，不得为其他患者提供服务。参保人员必须选择某家医疗机构作为自己的初级医疗单位，自由选择医生就诊。
(三）混合型（MixedModelHMO)
为了吸引更多客户，提高医疗服务产品的市场占用率。最常见的是直接签约模式与封闭型模式的结合，或者是直接签约模式与团体模式的结合。当HMO需要扩大其医疗服务区域时，可以与某个服务区域内的医生签约，为其客户提供医疗服务，不必另设医疗机构而花费更多的费用。每种模式的运作都各自独立，互不关联干涉。
(四）自主选择型（Open-AccessHMO)
客户无需全科医生的转诊审批手续，可选择服务网络内的任何一位全科或专科医生就诊。但是医生需承担更大的费用风险，当医疗费超过預算时医生只能获得较低的报酬，甚至可能无法获得风险抵押金。
(五）网络型（NetworkModelHMO)
HMO与多个个体医生协会或医生团体签订服务合同，为其参保成员提供医疗服务，HMO以按人头付费方式与医生团体或个体医生协会进行费用结算，后者再按不同支付方式与每个医生进行劳务结算。
三、优先医疗服务组织（PPO）
通过与个体医生签订服务合同，以优惠的价格提供医疗服务，在就诊选择方面比HMO更具自主性和灵活性。优先医疗服务组织允许客户在医疗服务网络以外就诊，但客户必须支付更高的保费，负担更多的起付金额、共付或共保费用。优先医疗服务组织也采用入院前审批、病例管理以及选择性治疗附加“第二者意见”等管理方式。
四、定点服务计划（POS）
HMO与优先医疗服务组织的混合模式。医疗费用控制和就诊选择自由是一对矛盾，这一矛盾促使了定点服务计划的形成和发展。对网络内外的医疗服务利用采用不同的费用补偿标准。定点服务计划拥有自己的医疗服务网络，参保人需选择一名签约医生作为自己的全科医生，具体负责门诊医疗、审批和转诊等事务。
五、其他模式
(一）定点医疗服务组织（EPO)
是由PPO中指定医生提供医疗服务才能得到相应的费用补偿。
(二）特殊医疗服务组织（Carve-Outs)
某些专科领域（如行为治疗、处方药品及牙科医疗等）费用控制比较困难，保险组织将这些专科服务项目单独划出来管理和结算，专科医生成立了各自相关的特殊医疗服务组织，共同应对和管理费用控制问題。
(三）综合医疗服务体系（IDS)
包括了医疗服务的所有形式，诸如医生、医院、诊所、家庭保健、长期护理院和药房等。其必须具备一定的财务风险承受能力，可以把自己不愿或无法提供的服务外包出去，如通过再保险的形式分散那些高额费用病例或理赔管理的经济风险。
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