云南省工伤保险医疗服务协议 [复制链接]

为保障工伤职工得到及时有效的医疗救治，维护工伤职工的合法权益，规范工伤医疗服务管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》等有关规定及我省工伤医疗管理的相关*策及规定，甲乙双方就工伤保险医疗服务有关事宜，经协商签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应共同遵守国家及我省有关工伤保险、药品、卫生、物价等方面的法律、法规，认真贯彻执行工伤保险的各项具体规定，严格执行本协议内容，履行各自的职责和义务。

第二条甲乙双方有义务向用人单位、工伤职工和医务工作人员宣传工伤保险的各项*策。乙方有权向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关*策法规和履行协议的情况。

第三条甲方应及时告知乙方工伤保险*策及管理制度、操作规程的变化等情况，加强对工伤保险医疗服务费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付医疗费用；对乙方开展*策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的意见；收到乙方申报的基础信息变更，即时核对并在信息系统内进行维护。

第四条乙方应依据国家及我省有关法律、法规及本协议为工伤职工提供规范的医疗服务，通过优化就医流程、完善管理制度、建立绿色通道等，保障工伤职工得到及时必要的救治。

乙方应建立内部管理制度，指定一名院领导和至少一名专(兼）职管理人员负责工伤保险医疗服务管理工作，保证有专人与甲方对接处理工伤保险相关事宜。乙方要加强内部*策培训，建立培训档案并留存备查。

乙方应做好工伤保险的主要*策规定、工伤职工就医流程在本单位宣传工作，并设立投诉举报电话和意见箱。

协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、医疗机构等级、接收工伤基金拨款的银行账户账号信息、联系人、联系方式等基本信息发生变更的，须及时书面报甲方进行变更备案。

第五条甲方可通过日常检查、第三方检查、定期考核等方式加强对乙方工伤医疗服务行为的管理。乙方有违约违规行为的，甲方依据有关规定和本协议约定，视情节轻重采取相应处理措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。

第六条甲乙双方有义务对互相提供的有关资料承担保密责任，并妥善保管有关资料。

第七条乙方应在本单位显著位置固定悬挂统一样式的“云南省工伤保险医疗协议机构”标牌，并妥善保管、维护，不得复制、伪造、仿造、转让或损毁。

第八条乙方要认真遵守计算机信息系统安全保护条例及人社信息系统运维相关安全管理规定，确保本机构工伤保险支付系统安全运行，保证信息数据安全。

第二章就医管理与服务管理

第九条工伤职工就医时，乙方应认真核验工伤职工身份凭证（社会保障卡或其他有效身份证明），确保实名就医。乙方可通过与甲方信息系统联通获取工伤职工相关信息。发现人、证不符或信息系统无有效信息时应拒绝记账医疗费用并及时通知甲方。通过验证的就诊职工，根据伤情所需分流至相应临床科室就医，符合工伤*策规定费用及时按工伤医疗流程上传数据；未通过实名验证的就诊职工不得按工伤医疗流程结算。认真做好以下几种不同阶段下的工伤就诊工作：

(一)新发工伤：指工伤保险参保职工因工（公）遭受意外伤害或患职业病首次就诊。受伤职工凭参保社保经办机构开具的《云南省工伤职工就医通知书》按工伤医疗身份进入协议机构就医流程，受本协议约束。工伤认定书下达后乙方将工伤医疗数据正式上传系统结算。

(二)旧伤复发：工伤职工出现原工伤部位旧伤复发到乙方就诊的，乙方通过联网结算系统校验有旧伤复发确认信息的按工伤医疗*策进行诊治，通过系统上传相应医疗费结算。

(三)工伤康复：协议医疗机构仅限于开展新发工伤受伤后医疗救治期间在救治科室确需早期同步介入的康复项目，工伤职工临床医疗救治结束需进行系统康复治疗的，按规定向参保地劳动能力鉴定委员会申请确认后到协议康复机构进行康复，协议医疗机构未按规定开展的康复费用不予支付。

第十条乙方应当严格按照卫生健康行*部门有关标准及工伤保险医疗*策有关规定提供医疗服务，因伤施治，合理检查,合理治疗，合理用药，合规收费，遵守以下规定：

(一)乙方应严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，并按规定对相关医疗费用给予记账；

(二)乙方应充分利用工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，避免不必要的重复检查；

(三)乙方应按照卫生部印发的《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》的要求书写病历、处方，并妥善保存住院病历、门诊处方等备查。病历记录应当真实、准确、完整、清晰，对重要的检查、用药和治疗应在病程记录中有说明。乙方应做到票据、费用清单、医嘱、治疗单（记录）和病程记录“五吻合”。

(四)工伤职工已达到出院或转院标准但拒绝出院或转院的，乙方应为其办理按自费处理的有关手续，同时将有关情况报告甲方；乙方不得将未达到出院标准的工伤职工催赶出院或要求其自费住院；

(五)因病情需要延长工伤停工留薪期的住院治疗工伤职工，乙方应当及时提醒并协助其办理相关手续；

(六)乙方应为工伤职工就医提供*策咨询服务，确保工伤职工顺利就医；并将工伤医疗信息进行真实、准确地记录，满足工伤认定、劳动能力鉴定及辅助器具配置审批、转诊转院审批等业务的需要。

(七)工伤职工在乙方就医确认发生医疗事故的，乙方应在医疗事故鉴定结论作出之日起10日内向甲方提交书面报告。

第十一条乙方应严格把握转诊转院和省外就医条件，及时为符合转诊、转院条件的工伤职工办理转诊、转院并告知其按规定到参保地社保经办机构办理相应手续。乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为工伤职工办理转诊手续；对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成工伤职工损害的，乙方应承担相应的责任。乙方不得将有能力诊治的工伤职工转出，不得推诿患者，对违反本规定，转出后发生的医疗费由乙方支付(病情渡过危险期转入下级协议医疗机构的除外)。

因病情需要必须转院治疗的，乙方应告知工伤职工转入其他工伤保险协议机构，并按规定向参保地社会保险经办机构办理相应确认手续。

第十二条乙方应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。乙方提供超出工伤保险基金支付范围外的医疗服务，发生应由工伤人员承担的自费医疗费用前，应事先征得工伤职工或其家属同意并签字，由此发生的费用纠纷，由乙方承担，并承担其解释责任。

第十三条乙方为工伤职工开具门诊处方、出院带药的品种和数量应当符合本次就诊工伤病情所需，并严格执行国家处方管理办法规定。对于已明确的职业性尘肺病等慢性病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，同时医师应当注明合理的延长理由。

第十四条异地就医工伤职工在乙方的就医管理，纳入甲方监管和考核范围。

乙方应配合其他社会保险经办机构对其工伤职工异地就医开展监督检查、费用结算及核实有关医疗费用情况等工作。

第十五条乙方应建立工伤职工医疗档案，完善工伤职工病案管理，就诊记录应真实、准确、完整，并妥善保存备查。

第三章目录管理

第十六条乙方应严格执行我省工伤保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材支付范围和住院服务标准的相关规定，按目录调整药品供应品种，结合药品使用的限制性条件，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症，按照工伤医疗原则，为工伤职工提供合理、必要的医疗服务。

工伤职工要求提供目录和标准范围之外的药品、诊疗项目、医用耗材和住院服务的，乙方必须书面告知工伤职工或其近亲属该费用工伤基金不予支付，并经工伤职工或其近亲属签字确认；未经工伤职工或其近亲属签字同意的，产生的费用由乙方负责。

第十七条乙方应按有关规定做好目录管理工作，指定专(兼)职管理人员，如实做好编码比对工作，因乙方原因造成目录匹配数据错误或串换项目，所对应的费用工伤保险基金不予支付；已经支付的费用，乙方应主动退回。

第十八条乙方应当严格执行国家有关规定，优先选择采购、使用工伤保险药品目录范围内的药品，药品品种应满足工伤职工的就医需求。

第四章信息系统管理

第十九条甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证工伤保险信息管理系统中工伤职工信息等基础信息的准确性。乙方应按照要求做好与工伤保险信息管理系统的有效对接。

第二十条乙方应指定部门及专人负责结算信息系统管理，明确工作职责，合理设置系统管理权限。乙方应按甲方要求上传工伤医疗费用明细等信息，确保传输的数据符合甲方制定的数据标准规范，并保证传输数据的准确性和真实性，同时做好数据备份。

第二十一条甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，都应及时通知对方，并启动应急预案，保证工伤职工正常就医结算。

第五章费用结算

第二十二条乙方应按照第二章相关约定与甲方联网直接结算工伤医疗费用。

第二十三条乙方在为工伤职工提供医疗服务时，应区分“工伤伤情”和“非工伤病情”，将工伤伤情和非工伤病情检查治疗产生的医疗费用进行分割；治疗非工伤病情发生的费用，不得纳入工伤保险基金支付范围，并及时告知工伤职工。

第二十四条乙方应严格执行国家、省和市有关医疗服务价格收费规定，甲方按有关规定与乙方结算相关费用。乙方违反相关医疗服务价格*策规定标准收费的，不符合规定产生的费用工伤保险基金不予支付；乙方已收取的不合理费用，应及时退还给甲方或工伤职工。

第二十五条联网工伤医疗费用按月进行结算。乙方应通过信息系统及时上传工伤职工结算信息，乙方每月1-5日（节假日顺延）向甲方申报上月上传医疗费用。乙方根据协议类型，申报医院公章的云南省工伤保险协议医疗机构月报对账表（全部费用）、云南省工伤保险协议医疗机构门诊人员明细表、云南省工伤保险协议医疗机构住院人员明细表。

甲方收到乙方提交申报材料，查询系统数据与对账表数据一致后，完成对账确认，对账表分别留存。数据不一致的，退回乙方进行核实。

第二十六条甲方可通过智能审核、人工复审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对符合规定的医疗费用按月与乙方结算。

甲方需对乙方存疑数据抽调病历进一步审核的，由乙方在收到《工伤保险经办机构病历抽取清单》或智能审核系统病历抽取信息后5个工作日内向参保地社保经办机构提供规定格式的病历资料。拒不提供病历或提供的病历资料不完整、不真实的，参保地社保经办机构不予支付相关费用。乙方所提供的病历应符合《医疗机构病历管理规定》的要求，不符合要求的参保地社保经办机构不予认可。

乙方应在收到《工伤保险经办机构可疑费用确认单》或智能审核系统推送的预扣款信息之日起的5个工作日内对可疑信息进行核对确认或特殊情况申诉，超过5个工作日未核对确认及申诉的，视为乙方已认可，甲方将对相应的费用按协议约定予以扣除。

第二十七条工伤职工与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的鉴定结论前，甲方暂不予支付相关医疗费用。经判定为医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理，甲方不予支付因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用。

第六章监督管理和违约责任

第二十八条根据工伤保险医疗服务有关*策规定及本协议的要求，甲方可采取日常检查、第三方检查、定期考核等方式：对乙方执行工伤保险*策和履行服务协议情况进行监督检查和考核，对涉嫌违规问题及费用进行调查取证。甲方对乙方履行本协议的情况进行年度考核和协议期满考核。

乙方应积极参与、配合甲方开展的各项监督检查和考核工作。按照联动监管的要求，其他经办机构委托甲方对乙方进行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。

第二十九条甲方未按本协议规定按时足额结算费用的，由人力资源社会保障行*部门责令改正；乙方可以解除服务协议。

第三十条乙方有下列情形之一但未造成工伤保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停协议等处理：

(一)未按本协议要求落实管理措施，相关管理机构不健全的；

(二)未按甲方要求在规定时间内提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）等资料的；

(三)未按要求向甲方报告工伤职工在乙方就医发生医疗事故的；

(四)未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；

(五)未按甲方要求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的；

(六)收到《工伤保险经办机构病历抽取清单》或《工伤保险经办机构可疑费用确认单》后拒不处理反馈的；

第三十一条乙方有下列情形之一的，甲方可对乙方予以不予支付、违约项目2-5倍违约金扣除、暂停协议等处理，已支付的违规费用，乙方应主动退回：

(一)不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替就医的；不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；

(二）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医疗服务的；不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据伤情进行治疗、用药、选择医用耗材的；

(三)将工伤保险支付范围外的费用串换为工伤保险*策范围内费用，套取工伤保险基金的；诱导工伤职工签字确认实际未开展的检查治疗、串换工伤身份或诊疗项目、药品套取工伤基金的；虚记、多记诊疗项目、药品套取工伤保险基金的。

(四)不按规定开药、出院带药、不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的；

(五)伤病同治、过度医疗、诊疗记录不完整等其他违约行为的；

(六)将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的；

(七)通过诱导工伤职工自费、自行购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的；

(八)在为工伤职工提供医疗服务过程中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生健康、市场监管、医保等部门行*处罚的；

(九)超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；

(十)以工伤保险协议机构名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

(十一)诱导工伤职工转入非协议医疗机构的；

(十二)其他造成工伤保险基金损失的违约或违法行为。

第三十二条乙方发生以下违约违法行为的，一律解除服务协议，对已支付的费用予以追回：

(一)伪造医疗文书、财务票据或凭证、虚假上传结算数据骗取工伤保险基金的；

(二)无正当理由拒绝、阻挠或不配合甲方、第三方机构开展必要监督检查的；

(三)协议有效期内，累计2次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

(四)被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

(五)被医疗保障部门解除服务协议取消定点的；

(六)其他造成严重后果或重大影响（媒体曝光、行业审计等）的违规行为。

第三十三条乙方未按协议约定提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定，将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。

第三十四条乙方涉嫌欺诈骗保等违法犯罪的，甲方有权提请行*部门移交司法机关等相关部门处理。

第七章附则

第三十五条本协议执行期间，囯家及我省法律、法规有关*策有调整的，甲乙双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

第三十六条本协议经甲乙双方盖章签字后生效。本协议有效期自年5月1日起至年4月30日止。本协议期满，续签事宜由双方协商确定或按规定办理。签订本协议时原双方签订协议未到期的，原协议自动废止，按本协议约定执行。

因工伤保险实行省级统筹，全省协议互认通用，本协议第五章、第六章约定内容中甲方指工伤职工参保地社会保险经办机构。

第三十七条因双方协商一致、乙方停业或歇业、不可抗力致协议不能正常履行等情况，本协议解除的，甲方应及时向社会公布。甲乙双方因单方面原因需提前解除或终止协议的，必须提前30日书面通知对方，在此期间，双方应继续履行此协议，共同做好善后工作，保障工伤职工正常就医。

第三十八条本协议执行过程中如发生争议，双方通过协商方式解决。不愿协商或者协商不成的，乙方可依法申请行*复议或者提起行*诉讼。

第三十九条该协议执行期间，甲乙双方因故终止协议，应提前一个月通知对方；协议期满前一个月内，经协商，甲乙双方可续签下一年度协议。如乙方执行工伤医疗*策较差或存在较大违规嫌疑尚待进一步查实处理的，甲方可暂缓或不予续签下年度服务协议，并通知乙方。

第四十条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议未尽事宜，甲乙双方可以进行补充，甲乙双方已经确认的补充事宜，效力与本协议相同。