涞水县年
城乡居民基本医疗保险*策指南
一、普通门诊报销。自年1月1日取消门诊个人（家庭）账户。居民个人（家庭）账户结余的资金，仍可用于支付门诊统筹中起付标准及*策范围内个人自付部分。实行普通门诊统筹制度，参保居民（除大学生和建档立卡贫困人口）在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）*策范围内普通门诊医疗费用起付标准为每人每年50元，起付标准以上部分普通门诊统筹基金支付比例50%，年度最高支付限额为元。家庭成员之间不得相互调剂使用，年度不结转。建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险*策范围内普通门诊医疗费用不设起付线，报销比例70%，年度最高支付限额为元。二、高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药报销。参加城乡居民医保，在县内二级及以下医院认定通过的需要采取药物治疗的“两病”患者（不含已通过居民医保“两病”门诊特殊疾病评审人员）门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付。在县内二级及以下医院门诊发生报销范围内统筹基金报销比例为50%，不设起付线，统筹基金最高支付限额高血压为元/年/人，糖尿病为元/年/人，对同时患有“两病”的保障对象，分别享受相应待遇。三、门诊特殊疾病申请及报销*策（一）申报流程。申请人将就诊医疗机构住院病历复印件（门诊病历须同时提供充分的就诊证据）、社保卡复印件、《申请表》每月10日前（工作日）交到城乡居民医保中心。每月月底前完成评审鉴定工作，经鉴定通过的病种自申报月的次月1日起享受门诊特殊疾病相关待遇。（二）门诊慢性疾病待遇。成人居民门诊慢性疾病起付标准金为每年元，学生儿童起付标准金为每年元。起付金以上部分，门诊慢性病报销比例为60%，乙类费用先行按规定自负部分费用后按报销比例支付。实行限额管理，每人每年单病种最高支付限额1元，两种及以上每年最高支付限额元。（三）门诊大病待遇。按照住院标准执行，一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定，医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。（四）结算方式。门诊特殊疾病患者凭本人医保电子凭证、社保卡在市域内定点医药机构就诊、购药，医院直接结算；患者在市域外公立定点医疗机构就医发生的医疗费用报销，需在次年的1月5日到25日期间，将诊断证明、门诊病历、门诊票据原件（机打票据）、费用明细单、处方等交县城乡居民医保中心办理报销手续；未在上述规定时间办理报销手续的，视为自动放弃该部分门诊特殊疾病待遇。门诊特殊疾病患者购药每次不超过三个月药量。四、普通住院报销注：对使用中医药治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。对学生儿童（含大学生）二级及以上医疗机构支付比例提高10个百分点。参保年限与统筹基金支付比例挂钩，连续缴费每满3年，统筹基金支付比例可相应提高1%，但最多不超过3%。建档立卡贫困人口住院起付线减半，县域内定点医疗机构报销比例90%，县域外报销比例不变。五、生育住院报销。符合国家计划生育*策的参保城乡居民住院正常分娩，城乡居民医保基金按规定给予定额报销，发生费用低于定额的据实报销。标准为正常产住院分娩元，病理性剖腹产元，选择性剖腹产参照正常产住院分娩执行元标准。已享受职工配偶生育保险生育补助金的，城乡居民医保基金不再补助。六、大病保险报销。在一个参保年度内，参保人员发生的基本医疗保险基金支付范围内的合规费用，经城乡居民基本医疗保险统筹基金结算后，累计超过大病保险起付标准以上的个人负担的合规医疗费，纳入大病保险支付范围。我县大病保险年度起付线为1.2万元。普通参保居民起付线以上按医疗费用高低分三段对合规医疗费用进行报销，医疗费用越高报销比例越高，即起付线1.2万元以上至10万元（含10万元）的报销60%；10万元以上至15万元（含15万元）的报销70%；15万元以上的报销80%。普通参保居民大病累计支付限额为30万元。建档立卡贫困人口大病保险不设起付线，无封顶线。七、备案、审批、结算方式(一)在保定市域内定点医疗机构就医。持医保电子凭证（或社会保障卡或有效身份证件）直接住院，不用到城乡医保中心办理任何备案手续，出院即报。（因意外伤害住院的，必须先向涞水县人寿公司报案，人寿公司审核认定后，再由县城乡医保中心审批，医院报销）(二)在保定市域外定点医疗机构就医。主要有以下几种情况：1.网上备案。首选网上自助办理异地就医直接结算备案。异地就医参保人员在入院前，可通过手机
