根据赤峰市医疗保险中心[]41号文件的工作安排，巴林左旗医疗保障局组成两个检查组，于6月1日-6月10医院、医院等10所定点医疗机构年至年1-4月份建档立卡贫困人口住院诊疗情况开展集中稽核工作（以下简称“稽核检查工作”）。
现将检查情况通报如下：
一、医院稽核检查情况
该院年建档立卡贫困人口住院（含按住院管理门诊慢性病）结算.69万元、结算人次，总住院天数为天；年1-4月建档立卡贫困人口住院（含按住院管理门诊慢性病）结算.65万元、结算人次，总住院天数为天。
本次检查共抽查份病历，其中存在问题病历34份，占抽查病历5.76%。
（一）存在问题
1.平均住院日超过协议约定标准。
年平均住院日为10.89天，超过协议约定标准0.89天。
2.住院次均费用超过*策规定标准。
年住院次均费用为.31元/人次，超过*策规定标准.31元/人次。
年1-4月住院次均费用为.42元/人次，超过*策规定标准.42元/人次。
3.出院带药违反医保相关*策2例，涉及金额.5元。
主要是银杏叶片、根痛平胶囊等。
4.未按限制条件使用药品6例，涉及金额.0元。
主要是限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者使用的药品，如注射用奥美拉唑钠等。
5.超过常规用量使用药品2例，涉及金额.26元。
主要是硫酸氢氯吡格雷片、注射用头孢呋辛钠等。
6.无适应症用药1例，涉及金额15.39元。
主要是铝碳酸镁咀嚼片适应症与疾病诊断“冠心病”不相关等。
7.重复收费、分解收费3例，涉及金额.0元。
主要是腹部彩超重复检查；重症监护室收费已包含心电、呼吸、血压、指脉氧饱和度监测，不应再另行收费；无创伤血压检测无创心电检测血氧检测多收治疗次数；重症监护室收费已包含空调费，不应再收空调费等。
8.不合理检查5例，涉及金额.0元。
9.缺少检查报告单、病案不完整2例，涉及金额.02元。
主要是有药敏试验收费、医嘱，无报告单；病例只有一张首页等。
（二）处理意见
根据医疗保险有关法律法规的相关规定及《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的协议约定，对医院存在的问题进行相应处理：
1.拒付住院违规费用。
拒付费用包括出院带药违反医保相关*策.5元；未按限制条件使用药品.0元；超过常规用量使用药品.26元；无适应证用药15.39元；重复收费、分解收费.0元；不合理检查.0元；缺少检查报告单等资料、病案不完整.02元。合计金额.17元。
2.3倍金额扣款。
扣款金额.51元。
3.责令整改。
医院对以上存在的各类问题进行整改，如下次检查再发现同类问题，将加重处罚。
二、医院稽核检查情况
该院年建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算.63万元、结算人次，总住院天数为天；年1-4月建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算.55万元、结算人次，总住院天数为天。
本次检查共抽查病历份，其中存在问题病历21份，占抽查病历3.09%。
（一）存在问题
1.平均住院日超过协议约定标准。
年平均住院日为12.66天，超过协议约定标准2.66天。年平均住院日为10.35天，超过协议约定标准0.35天。
2.住院次均费用超过*策规定标准。
年住院次均费用为.05元/人次，超过*策规定标准.05元/人次。年1-4月住院次均费用为.85元/人次，超过*策规定标准.85元/人次。
3.未严格按说明书使用药品1例，涉及金额.80元。
主要是注射用丹参多酚酸盐等。
4.超常规剂量用药5例，涉及金额.09元。
主要是注射用氟氯西林钠、注射用头孢米诺钠、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、奥硝唑氯化钠注射液、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾等。
5.虚记收费、重复收费2例，涉及金额元。
主要是血型检测多次重复收费、加收X线计算机体层（CT）重建技术检查等。
6.无适应症用药1例，涉及金额.84元。
主要是注射用头孢曲松钠适应症与疾病诊断不相关等。
7.临床医师超权限用药1例，涉及金额.64元。
主要是注射用哌拉西林钠舒巴坦钠使用时不符合抗生素分级管理制度的相关规定。
8.无医嘱检查3例，涉及金额.0元。
9.超标准收费19例，涉及金额元。
主要是“经电子内镜结肠息肉高频电凝切除术”、“经电子内镜结肠息肉高频电凝切除术1个息肉以上加收”、“人免疫缺陷病*抗体(抗HIV)测定(金标法)、“梅*螺旋体抗体(抗TP)测定(金标法)”超二级医疗机构级别收费。
（二）处理意见
根据医疗保险有关法律法规的相关规定及《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的协议约定，对医院存在的问题进行相应处理：
1.拒付住院违规费用。
拒付费用包括未严格按说明书使用药品.80元；超常规剂量用药.09元；虚记收费、重复收费元；无适应证用药.84元；临床医师超权限用药.64元；无医嘱检查.0元、超二级医疗机构级别收费.0元。合计金额.39元。
2.3倍扣款。
扣款合计.17元。
3.责令整改。
医院对以上存在的各类问题进行整改，如下次检查再发现同类问题，将加重处罚。
三、医院稽核检查情况
该院年12月28日前为医院神志病科，此前的建档立卡贫困人口住院信息在医院数据内。因此该院名下年建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）仅显示结算0.09万元、结算1人次，总住院天数为1天；年1-4月建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算10.35万元、结算17人次，总住院天数为天。
本次检查共抽查病历13份，其中存在问题病历6份，占抽查病历46.15%。
（一）存在问题
1.平均住院日超过协议约定标准。
年平均住院日为44.82天，超过协议约定标准34.82天.
2.住院次均费用超过*策规定标准。
年1-4月住院次均费用为.44元/人次，超过*策规定标准.44元/人次。
3、不合理用药5例，涉及金额.95元。
主要是肝爽颗粒、益脑胶囊等。
4、重复收费1例，涉及金额.0元。
主要是精神科监护费与护理费同时收取等。
（二）处理意见
根据医疗保险有关法律法规的相关规定及《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的协议约定，对医院存在的问题进行相应处理：
1、拒付住院违规费用。
拒付费用包括不合理用药.95元、重复收费.0元。
合计金额.95元。
2、3倍扣款。
扣款合计.85元。
3、责令整改。
医院对以上存在的各类问题进行整改，如下次检查再发现同类问题，将加重处罚。
四、医院稽核检查情况
该院年建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算23.20万元、结算人次，总住院天数为天；年1-4月建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算12.40万元、结算64人次，总住院天数为天。
本次检查共抽查病历20份，其中存在问题病历3份，占抽查病历15.00%。
（一）存在问题
1、DR阳性率偏低。
主要是抽查部分住院人员住院期间DR检查的情况，阳性率为58%，偏低。
2、临床医师无资质、越级使用辅助药物2例，涉及金额.0元。
主要是临床经治医师为执业医师且无上级医师会诊，使用了注射用磷酸肌酸钠（此药品属于中级及以上专业技术人员使用的药物）。
3、病历中缺少X摄影报告单1例，涉及金额96.0元。
（二）处理意见
根据医疗保险有关法律法规的相关规定及《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的协议约定，医院存在的问题进行相应处理：
1、拒付住院违规费用。
拒付费用包括越级使用辅助用药.00元、无X线摄影报告单96.00元。合计金额.00元。
2、3倍扣款。
扣款合计元。
3、责令整改。
医院对以上存在的各类问题进行整改，如下次检查再发现同类问题，将加重处罚。
五、巴林左旗西城街道社区卫生服务中心稽核检查情况
该院年建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算41.25万元、结算人次，总住院天数为天；年1-4月建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算16.95万元、结算98人次，总住院天数为天。
本次检查共抽查病历86份，其中存在问题病历16份，占抽查病历18.60%。
（一）存在问题
1、平均住院日超过协议约定标准。
年平均住院日为7.78天，超过协议约定标准0.78天。
年1-4月平均住院日为8.51天，超过协议约定标准1.51天。
2、不合理检查13例，涉及金额.4元。
主要是各部位彩照等与疾病诊断不相关。
3、不合理、无指征用药4例，涉及金额.88元。
主要是甘露醇注射液、注射用头孢呋辛钠、注射用奥美拉唑钠、注射用头孢曲松等与疾病诊断不符。
4、未按限制条件使用药品1例，涉及金额54.74元。
主要是限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者使用的药品，如注射用奥美拉唑钠等。
5、出院带药违反医保相关*策1例，涉及金额25.32元。
主要是奥美拉唑肠溶胶囊等。
6、无医嘱用药1例，涉及金额76.8元。
主要是多潘立酮片等。
7、多收床位费1例，涉及金额20.0元。
8、分解收费1例，涉及金额18.0元。
主要是一次性使用针灸针；中频、针灸、推拿、穴位注射一天两次等。
（二）处理意见
根据医疗保险有关法律法规的相关规定及《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的协议约定，对巴林左旗西城街道社区卫生服务中心存在的问题进行相应处理：
1、拒付住院违规费用。
拒付费用包括不合理检查.4元；不合理、无指征用药.88元；未按限制条件使用药品54.74元；出院带药违反医保相关*策25.32元；无医嘱用药76.8元；多收床位费20.0元；分解收费18.0元。合计金额.14元。
2、3倍扣款。
扣款合计.42元。
3、责令整改。
医院对以上存在的各类问题进行整改，如下次检查再发现同类问题，将加重处罚。
六、巴林左旗东城街道社区卫生服务中心稽核检查情况
该院年建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算7.09万元、结算60人次，总住院天数为天；年1-4月建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算1.51万元、结算14人次，总住院天数为85天。
本次检查共抽查病历23份，其中存在问题病历3份，占抽查病历13.04%。
（一）存在问题
1、医院级别不符的药品2例，涉及金额.0元。
主要是限制在二级及以上医疗机构使用的药品，如参麦注射液、刺五加注射液等。
2、未严格按药品说明书使用1例，涉及金额.36元。
主要是抗生素，临床使用不规范等。
3、治疗过程中要求参保人员院外购买限制在二级及以上医疗机构使用的药品。
主要是清开灵注射液等。
（二）处理意见
根据医疗保险有关法律法规的相关规定及《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的协议约定，对巴林左旗东城街道社区卫生服务中心存在的问题进行相应处理：
1、拒付住院违规费用。
医院级别不符用药.00元、抗生素使用不规范.36元。合计金额.36元。
2、3倍扣款。
扣款合计.08元。
3、责令整改。
医院对以上存在的各类问题进行整改，如下次检查再发现同类问题，将加重处罚。
七、巴林左旗妇幼保健所稽核检查情况
该院年建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算9.40万元、结算33人次，总住院天数为天；年1-4月建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算2.83万元、结算12人次，总住院天数为65天。
本次检查共抽查病历25份，其中存在问题病历2份，占抽查病历8.00%。
（一）存在问题
1、住院次均费用超过*策规定标准。
年住院次均费用为.23元/人次，超过*策规定标准.23元/人次。
年1-4月住院次均费用为.75元/人次，超过*策规定标准.75元/人次。
2、抗生素使用不合理1例，涉及金额.5元。
主要是诊断为“剖宫产”，术后预防感染，使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦等。
3、过度医疗1例，涉及金额.00元。
主要是诊断“子宫全切+双附件切除”，长期医嘱“每日切口换药”，每天大换药一次，收费6天。
（二）处理意见
根据医疗保险有关法律法规的相关规定及《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的协议约定，对巴林左旗妇幼保健所存在的问题进行相应处理：
1、拒付住院违规费用。
拒付费用包括抗生素使用不规范.5元、过度医疗.00元。合计金额.50元。
2、3倍扣款。
扣款合计.50元。
3、责令整改。
医院对以上存在的各类问题进行整改，如下次检查再发现同类问题，将加重处罚。
八、医院稽核检查情况
该院年建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算54.11万元、结算人次，总住院天数为天；年1-4月建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算20.46万元、结算42人次，总住院天数为天。
本次检查共抽查病历52份，其中存在问题病历5份，占抽查病历9.62%。
（一）存在问题
1、平均住院日超过协议约定标准。
年平均住院日为9.27天，超过协议约定标准2.27天。
年1-4月平均住院日为9.64天，超过协议约定标准2.64天。
2、住院次均费用超过*策标准。
年住院次均费用为.62元/人次，超过*策规定标准.62元/人次。
年1-4月住院次均费用为.29元/人次，超过*策规定标准.29元/人次。
3、医院级别不符的药品1例，涉及金额.0元。
主要是限制在二级及以上医疗机构使用的药品，如苦碟子注射液等。
4、过度检查1例，涉及金额.48元。
主要是诊断为“肺部感染”，进行CT检查。
5、超范围诊疗1例，涉及金额.00元。
主要是临床医师无资质、无会诊,进行穴位注射疗法治疗。
6、违反抗菌药物使用原则1例，涉及金额.0元。
主要是诊断为“泌尿道感染”，直接使用头孢哌酮舒巴坦钠注射液进行治疗。
7、疾病诊断与用药不符1例，涉及金额12.5元。
主要是疾病诊断为“腔隙脑梗死”，使用尼美舒利分散片等。
（二）处理意见
根据医疗保险有关法律法规的相关规定及《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的协议约定，对医院存在的问题进行相应处理：
1、拒付住院违规费用。
拒付费用包括使用限制二级及以上医疗机构可用的药品.0元、过度检查.元、超范围诊疗.0元、抗生素使用不规范.0元、疾病诊断与用药不符12.5元。合计金额1.98元。
2、3倍扣款。
扣款合计.94元。
3、责令整改。
医院对以上存在的各类问题进行整改，如下次检查再发现同类问题，将加重处罚。
九、巴林左旗爱心医养院稽核检查情况
该院年建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算24.27万元、结算人次，总住院天数为天；年1-4月建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算19.24万元、结算66人次，总住院天数为天。
本次检查共抽查病历51份，其中存在问题病历6份，占抽查病历11.76%。
（一）存在问题
1、平均住院日超过协议约定标准。
年平均住院日为8.07天，超过协议约定标准1.07天。
年1-4月平均住院日为8.27天，超过协议约定标准1.27天。
2、住院次均费用超过*策标准。
年住院次均费用为.85元/人次，超过*策规定标准.85元/人次。
年1-4月住院次均费用为.74元/人次，超过*策规定标准.74元/人次。
3、虚增费用、重复收费5例，涉及金额.2元。
主要是静脉输液两组以上加收；电针疗法、普通针刺虚增次数；手指点穴治疗重复收费等。
（二）处理意见
根据医疗保险有关法律法规的相关规定及《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的协议约定，对巴林左旗爱心医养院存在的问题进行相应处理：
1、拒付住院违规费用。
拒付费用包括虚增费用、重复收费.2元。合计金额.2元。
2、3倍扣款。
扣款合计.60元。
3、责令整改。
医院对以上存在的各类问题进行整改，如下次检查再发现同类问题，将加重处罚。
十、医院稽核检查情况
该院年建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算28.95万元；年1-4月建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算29.47万元。
该院年建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算28.95万元、结算94人次，总住院天数为天；年1-4月建档立卡贫困人口住院（包含按住院管理门诊慢性病）结算29.47万元、结算71人次，总住院天数为天。
本次检查共抽查病历15份，其中存在问题病历4份，占抽查病历的26.67%。
（一）存在问题
1、平均住院日超过协议约定标准
年平均住院日为10.33天，超过协议约定标准3.33天。
年1-4月平均住院日为8.85天，超过协议约定标准1.85天。
2、住院次均费用超过*策标准
年住院次均费用为.02元/人次，超过*策规定标准.02元/人次。
年1-4月住院次均费用为.03元/人次，超过*策规定标准.03元/人次。
3、分解收费1例，涉及金额20.2元。
主要是针灸针、针灸疗法同时收费等。
4、虚增费用、重复收费2例，涉及金额.0元。
主要是中药封包治疗、中频电治疗多收；床位费收取与实际住院天数不符等。
5、未达到限制使用条件的，药品临床应用不合理1例，涉及金额.0元。
主要是限制在肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者使用的药品，如甘草酸苷注射液等。
6、无明细医嘱用药1例，涉及金额20.7元。
主要是祛风活血汤等。
7、无处方药品、计价收费1例，涉及金额.0元。
主要是金钱白花蛇等，无处方、有计价收费。
（二）处理意见
根据医疗保险有关法律法规的相关规定及《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的协议约定，对医院存在的问题进行相应处理：
1、拒付住院违规费用。
拒付费用包括分解收费20.2元；虚增费用、重复收费.0元；未达到限制使用条件的，药品临床应用不合理.0元；无明细医嘱用药20.7元；无处方药品、计价收费.0元。合计金额.90元。
2、3倍扣款。
扣款合计.70元。
3、责令整改。
医院对以上存在的各类问题进行整改，如下次检查再发现同类问题，将加重处罚。
十一、举一反三，扩大专项检查成效
请辖区内定点医疗机构对照被检医疗机构发现的问题，认真开展自查，并积极开展整改，切实将精准扶贫人口医疗保障工作落到实处，杜绝类似问题发生，确保基金运行安全。
巴林左旗医疗保障局
年6月30日
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