中共成都市委成都市人民政府
关于深化医疗保障制度改革的实施意见
（年5月10日）
为贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共四川省委、四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，结合成都实际，提出如下实施意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实省委、省政府和市委、市政府决策部署，坚持以人民健康为中心，坚持统筹协同、均衡发展、守正创新、治理提能，聚焦医疗保障发展不平衡不充分的问题，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，充分发挥医保基金的战略购买和支付支撑作用，推动医保、医疗、医药高质量协同发展，全面增强人民群众获得感、幸福感、安全感，为建设践行新发展理念的公园城市示范区提供有力支撑。到年，医疗保障制度体系更加成熟完善，社会保险、商业健康保险互补融合发展形成规模，中央和省明确的医疗保障关键领域和重点环节改革任务基本完成。到年，按要求全面建成多层次医疗保障体系，医疗保障的健康促进作用充分发挥，医疗资源、医保基金资源配置合理高效，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。
二、主要任务
（一）建设科学平衡的医保政策体系
1.夯实基本医疗保险制度。严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率，按规定合理规范、动态调整缴费基数和费率。在权限范围内探索统一城乡居民基本医疗保险筹资标准，建立城乡居民基本医疗保险筹资动态调整机制，均衡各方筹资缴费责任。建立职工医保和居民医保跨制度转移接续机制，保持基本医疗保险权利义务配置相对均衡。
2.健全完善门诊分类保障机制。优化完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，实事求是确定保障范围和水平。增强职工基本医疗保险个人账户互助共济保障功能，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。健全完善基本医疗保险门诊特殊疾病管理制度，合理确定病种保障范围。
3.健全医疗救助制度。进一步健全完善医疗救助体系，完善财政对医疗救助的投入机制，拓宽医疗救助筹资渠道，加强医疗救助与医疗保险的衔接。加强部门救助信息共享，建立救助对象及时精准识别机制。科学确定救助标准，按规定标准分类资助，合理确定年度医疗救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。建立防范和化解因病致贫返贫的长效机制，做好因病致贫返贫的风险监测，完善依申请救助机制。
4.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。建立医保基金应急预付机制，完善异地就医直接结算制度，确保在突发疫情等紧急情况时，患者不因费用问题影响就医。优化医保公共服务供给方式，建立应急医保公共服务机制。探索建立疫情等特殊情况下的免费救治制度。落实国家对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金。
5.做好全生命周期制度保障。进一步完善生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施制度，强化基金共济能力，降低管理运行成本，提升管理综合效能。建立完善城乡一体、覆盖全民的长期护理保险制度体系，建立健全长期护理保险的筹资、待遇动态调整机制和产业促进、社商合作全流程监管机制。探索建立长期护理保险质量管理体系，持续优化护理服务质量，促进护理服务产业发展，推动提升医保治理体系和治理能力现代化水平。
6.加快多层次医疗保障体系建设。健全完善大病医疗互助补充保险、城乡居民大病保险制度，强化权责均衡的重特大疾病医疗保障功能，健全罕见病用药保障机制，建立公平适度、可持续的多层次医疗保障体系。发展商业健康保险，支持企业、群团组织发展团体补充医疗保险、医疗互助，按规定健全完善公务员医疗补助，鼓励社会慈善捐赠。
（二）构筑平稳高效的医保运行支撑体系
7.落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，认真落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。严格执行基本支付范围和标准，不擅自调整相关目录数量和限定医保支付范围，平稳有序消化过渡期药品。实施公平适度保障，防范过度保障和保障不足的问题。
8.强化基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，强化预算执行及监督。全面实施预算绩效管理，探索建立基金支出预算绩效指标体系，坚持绩效导向，调整基金支出结构和方向。实施基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警和执行监督机制。
9.创新医保协议管理。深入推进“放管服”改革，完善定点医药机构管理办法，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。完善基本医疗保险协议管理，优化协议管理程序。健全完善医保服务协议文本，实施定点医药机构分类、动态管理，完善定点医药机构考核机制，重点考核行为规范、服务质量、费用控制等关键指标，健全定点医药机构退出机制。
10.深化医保支付方式改革。坚持在医保基金总额控制下推进医保支付方式改革，建立健全协商谈判机制和结余留用、合理超支分担的激励约束机制。构建完善多元复合式医保支付体系，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按规定实施按床日付费，门诊特殊慢性病等按规定实施按人头、按病种付费。加大支付方式改革对中医药、医养结合机构、家庭医生医保签约等的支持力度。对紧密型县域医疗卫生共同体实行与医保支付方式改革相适应的“一个总额付费”医保管理制度，可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。
11.建立医药服务价格部门协同机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。加强药品、医用耗材价格监测，发挥医保支付标准对市场价格的引导作用。按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核”的基本路径，以成都市医疗服务价格监测分析平台为信息技术支撑，在管理权限内依法依规实施医疗服务价格动态调整。
12.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。医院医疗设备配置管理，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。推进仿制药质量和疗效一致性评价，支持优质仿制药研发和使用。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。加强药品质量监管，强化对国家组织药品集中采购中选品种、通过仿制药质量和疗效一致性评价品种、国家基本药物等药品的监督检查和抽查检验。
13.促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化、信息化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，强化成本核算与控制，按规定建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。
14.推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，健全完善医保支付标准动态调整机制。健全完善医保基金与医药企业直接结算机制，完善考核激励办法，引导医药机构采购使用质优价廉的药品和医用耗材。争取省级授权后，按规定组织实施联盟化带量采购。
（三）健全严密有力的医保基金监管体系
15.健全完善基金监管体制。加强监管制度体系建设，构筑长效监管机制。推进监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管、社会监督等制度建设。强化医疗保障公共服务机构内控制度建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善第三方协同监管机制，建立健全第三方专项审计、专业评审机制。推动健全完善行业管理规范，促进定点医药机构建立自律管理机制。
16.提升综合监管能力。加强医保基金监管能力建设，推动医保监管重心由事后纠正向事中监控、事前防范转变，构建成都市医保大数据反欺诈平台，实施医保实时动态场景监控、医保实时全量数据采集、医保按病组分值付费智能审核。加强基金监管队伍建设，提升监管执法水平和检查能力。拓展医保监管维度，探索将监管对象延伸至医保定点药店从业人员。建立健全信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。
17.依法追究欺诈骗保行为责任。严格执行医保基金监管相关法律法规，推进依法行政。全面落实医疗保障行政执法事项清单，实行医疗保障行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。深入开展打击欺诈骗保专项行动，推进医保基金专项治理、开展医保基金飞行检查。综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，依法依规将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。加大宣传培训，强化警示教育，营造全社会
