一、建设背景
市某某区医疗保险事务管理中心作为医疗保障基金监管部门，有责任看好人民群众的“保命钱”，对医疗保障基金进行监督检查，规范医疗服务行为，依法查处医疗保障领域违法违规行为，确保医保基金合理使用、安全可控,推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。
二、政策依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》将于年5月1日正式施行，这是我国医疗保障领域的首部行政法规，在强化监管措施方面，条例指出，医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。
中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。依法追究欺诈骗保行为责任。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。
三、项目现状
医保基金监管工作缺乏有力抓手,智能监管不到位，医保经办机构现有基金监管手段、监管渠道相对单一，缺乏有力抓手，监管效果有限。基金监管数据分析仍停留在较为初级的水平上，离全面实现监控信息化的目标仍相差较远。
欺诈骗保行为仍然存在，调查取证困难，医疗行业是专业技术特点非常明显的行业，医疗技术发展日新月异，疾病治疗错综复杂，对于医生的救治行为医保监管部门有时很难做出正确或者错误的界定。有些违规行为比较隐蔽，甚至会出现医生和患者合谋串通骗取医保基金的情况，造成了调查取证的困难。亟须通过医保大数据分析筛查找出疑点线索，通过定性定量分析，确定违规行为及违规金额。
四、建设目标
总体目标
在现有市医疗保险信息系统和市医疗保险统计查询系统的基础上，建设某某区医疗保险大数据平台，对基础数据库进行建设，实现数据的统一管理及维护，针对某某区医疗保险数据进行可视化展示，实现定时更新。利用大数据和人工智能技术，开发医保数据分析模块，打击欺诈骗保，识别出有欺诈骗保嫌疑的数据。
利用规则库实现逐单、高效的费用明细数据审核，可有效识别出阶梯用药、重复收费、药品禁忌、超频次等违规行为，并提供权威的审核依据，确保合规合理，保障基金安全。把与医保有关的药品、诊疗、服务设施、诊断等目录与医保协议、医院过去医保费用被拒付的原因等进行分析、整理和归类，整合为系统的业务规则。从而约束医保相关利益方，达到控制不合理医疗费用的目标。
本期目标
完成基础数据库平台建设，提供基本的数据接入与治理服务，实现数据汇聚与治理，为数据应用提供支撑。
建立数据可视化平台，从多个维度实现数据的个性化展示，为领导数据需求，业务支撑，运营判断等提供坚实的服务。本期完成平台搭建，领导驾驶舱设计，开发城镇职工门诊、住院医保数据、医保项目使用情况统计展示功能。
建立智能应用平台，用大数据分析、智能算法等技术手段辅助工作人员打击欺诈骗保工作，采取信息数据先行、贯穿全过程的手段，促进经办机构更快、更准、更细的查找医疗机构不合理的费用点。本期完成部分医保数据分类分项模块筛选功能的研发和建设，实现数据统计支持功能，进行汇总、分类、对比。开发不合理诊疗、限制性用药、空挂号率统计等功能。
建设后台管理及系统监控，实现对用户帐号创建、访问授权等管理。设备资源服务建设，提供安全可靠的存储和计算资源服务。
五、项目范围
本系统的适用范围为市某某区医疗保险事务管理中心。
本系统的交货地点及使用对象为市某某区医疗保险事务管理中心。
六、建设内容
某某区医保大数据应用项目，在不影响正常医保核心业务运行的前提下，建设项目相关数据平台，搭建基础数据库、数据治理服务平台、数据可视化平台、智能应用平台及后台管理系统，实现对医保数据的有效整理，形成相关统计分析数据，并进行图形化展示，充分利用人工智能技术，为打击欺诈骗保、维护医保基金安全提供支持。
基础数据库平台建设
对现有市医疗保险信息系统和市医疗保险统计查询系统中的某某区所属数据进行有效整合，按一定维度划分建立某某区医保大数据平台管理数据库，实现对各类数据的更新、统一管理和维护，从而有效支撑系统建设。
数据接入及治理服务
提供数据接入与数据治理服务，包含多数据源的接入汇聚，数据整理处理，为数据应用提供数据支撑服务。
数据可视化平台
根据某某区医保数据特点，搭建针对某某区医保的特色数据可视化平台，实现数据的个性化展示，搭建领导驾驶舱，以某某区地图为背景，可以针对定点医疗机构进行下钻，对某某区医保数据进行多维度分析，满足数据上传和下载，数字、图形、表格智能转换，数据定时更新等基本功能，全面、直观的反映医保工作情况，方便领导进行决策，辅助工作人员快速开展医保相关工作。
智能应用平台
利用人工智能技术，在医保数据的基础上，建立智能服务应用，支撑某某区医保数据分析、打击欺诈骗保等业务，用信息化手段对医保数据进行智能监管，开展医保数据分类分项模块筛选功能的研发和建设，实现数据统计支持功能，进行汇总、分类、对比，对医保三个目录，利用医保目录项目内涵及审核规则进行规则引擎管理，实现数据统计支持功能，进行汇总、分类、对比等，通过对诊疗项目合理性分析、药品使用限制规则分析、系统空挂号率统计等功能，分重点、有针对性的筛查可疑数据，实现运用智能筛选模块针对某某区定点医药机构实时数据进行现场分析功能，提高医保基金使用的合理性，确保医保基金监管的有效性，为医保基金监督和管理提供明确规范的技术路径。
后台管理及系统监控
建设后台管理及系统监控，统一身份认证与访问控制的安全管理平台，提供用户功能权限、数据权限、资源权限的自定义个性化配置，形成全局统一的权威的用户身份数据中心，实现对用户帐号创建，访问授权、跨部门调动角色转变等的全流程生命周期管理。
对系统运行进行监控，能够及时发现问题并及时解决。对数据同步、数据清洗业务进行监控。保证数据完整性。
