DRG实际付费来了，医院还没弄明白DRG医院付费的，今天我们通过具体支付实例来讲解医保是如何通过“总额预付+DRG付费”医院支付费用。
一、案例背景
在今天的案例中我们并不纳入商业医疗保险（占比太小）和居民完全自付的情况，我们假设支付方只为其保障覆盖的居民支付合理范围（疗效确认且性价比好）的医疗服务。
二、区域费率计算
表1展示了某个地区年度的急性病住院费用总额和工作量情况，并对年的支付费率进行计算。
行1，表明这个地区年急性病住院医疗服务实际发生/预算决算的总体医疗费用，表明在医保实现全民健保的基础上，医保作为所有住院医疗服务的支付方实际掌握的资源总值为亿元。
年的预付支付费率来源于年整个区域的实践结果。
行2，可以发现年完成总权重数万余。
因此，行3对年工作量的决算费率和对年工作量的预计支付费率初步计算为元/权重，这就意味着年每个权重的支付数额预计就是元。
E是费率的调整参数，在实践中可以根据每个权重的其他效率指标进行调整，比如澳大利亚，如果每权重时间消耗较少（花费的住院天数低于一定水平，比如低于平均住院日50%），E可适当上浮，费率会高于元；相反每权重时间消耗多（平均住院日超过%）则支付费率也会调整低于元，这个细节反映了对混合支付方式的更为精细化的设计。
三、医疗机构结算规则
在形成费率后，支付方会与每个机构就新一年的服务和支付计划进行谈判，并形成一个正式的服务采购合同，其中核心的内容就是支付规则的设置。
医院为例（表2）
行1，展示医院完成权重数为。
那么在年中，双方会首先就服务的整体量达成一致，我们简称为合同工作量，一般来说合同工作量中不会存在降低的情况，一般在上一年度基础上设置一个增幅。
比如，行2医院年的合同工作量最高可以上浮至年的%，即年可以完成~权重。这里暗示了一个重要的细节，超过的工作量怎么办，“老百姓要来看病，我们又不能不收......”怎么办？
最为关键的部分就来了，核心的支付规则。
行3显示了年合同规定的全年预计支付额度和规则。
01阶段1
年，某医院0~权重的工作量按照%费率（也就是元/权重）进行支付，可以获得.8万元的支付额，当然如果完不成，自然就没有这么多支付。
医院都会说，那肯定可以完成，超过是必然的，那么超过权重的工作量如何支付呢？
02阶段2
双方谈判达成一致，医院服务品质和口碑较好/某专科特色明显/某服务具有优势等，有扩大工作量的客观必要，因此超过权重10%的工作量（10%显然是谈判达成的可设置的目标）依然按照费率的%进行支付，医院在年完成权重，可以获得50.48万元的支付额。
03阶段3
同时谈判就继续可能增加的工作量进行分析，并达成一致，如果工作量超过的%时，医院可能承担了过多的工作，进而可能影响其服务品质和
患者体验，因此超过，不足权重的工作量（权重的%~%）按照费率的50%进行支付，医院在年完成权重，可以获得.32万元的支付额。
04阶段4
最后谈判确认，某医院如果超过权重的工作量，被认为可能严重增加医生的劳动负荷，进而对服务品质和患者体验带来严重不良影响，因此不予支付。
看完上面的模拟内容，很多读者朋友，是不是都会觉得“天方夜谭”！
首先，患者要来看，你不接诊？
其次，多诊疗20%权重就对质量、体验、医生工作强度有影响了？
最后，没有那么多工作量，工资从哪里来？
这里我们就要给大家继续分析了，请大家不要在用理解后付制的思路来理解预付制的激励机制。
四、机构收益阶段试算
我们假设时间来到了年年中，我们可以对上半年的医疗服务提供和支付情况进行分析（表3）
行1，显示截至年6月30日，医院完成的工作量情况，医院完成的权重是，并占到基础合同工作量的56.25%。
行2-3，显示当期住院费用总收入为万元，医院实际工作量，医院当前的收费额度，医院每权重实际发生的医疗费用为.33元/权重。
这部分是在当前未实行混合支付方式时，医院的收费额度和资源消耗情况。如支付方式进行改变，基于DRG的总额付费，这一数据可以用来平行对比，医院在新支付方式下获得的收入情况。
行4，首先每权重实际发生费用与支付费率进行对比，可以发现，该医院当前的每权重消耗的费用高于支付费率，每权重超支.33元（超过费率14.34%），而这就导致如果医保按照费率来对权重进行支付，行5显示权重，医院仅能够获得.45万元，这就是新支付方式支付方对机构的支付额度，因此行6显示，年半年，新支付方式的支付额度将比当前的实际费用发生水平低.55万元。从账面来看行7计算当期付费浮动盈亏为亏损14.34%。
到此我们先做个小结，医院完成权重的工作量，按照我们当前的收付费报销模式，医院应该从医保和个人一共获得万的收入，但按照医院只能从医保得到不到万的支付额度，因此相对于原来医院收入会减少约万，浮亏率约14.34%。
医院院长看到这就不乐意了“医保欠钱了啊，我万的收入，最后就给万，差我万就没了？”
那么，医院最终会亏本吗？
其实当前的条件下，医院最终是不是会因为万元的支付额度亏本，医院的成本数据并不清楚，或者并没有对医保公开。
医院可以对自己的成本进行分析，医院的成本情况作出两种假设。
一是，在原来的支付方式下，我收费万元，成本万，我净收益就是万元，33.33%的净收益率，岂不是更好？
二是，我成本高，原来支付方式下我才稍微能有一些盈余，现在这样结算，医院亏损了，医院工作人员都喝西北风吗？
——亏损是大家都不愿意见到的情况，医院成本低于费率，医院高呢？是不是可以从医疗服务合理性、内部管理、成本控制等多个方面找找原因呢？
看完上面的测算和试算，相信基于DRG的医院管理者以及医疗专业人士有一些焦虑。激励机制的巨大变化，使得原来习惯于大量提供医疗服务获得收入的“老套路”行不通了：
第一，工作量受到限制；
第二，支付额度也存在“天花板”，
因此，医院收到这种规则，如果想要维持收支平衡略有结余，就需要改变经济运行的行为。其核心在于对成本的控制和精细化管理，这与以往的思路大不相同。
由于各地医保*策不同，此文仅供参考，如有疑问欢迎下方留言讨论！
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